Chapitre 3 — Électrocardiogramme (ECG) · Topic 3 : Tracé, interprétation et troubles · Leçon 3.3
L’ECG est un outil diagnostique puissant : il permet de détecter en quelques secondes des urgences vitales comme la fibrillation ventriculaire ou l’infarctus du myocarde. Cette leçon décrit les principaux troubles du rythme (extrasystoles, fibrillations), les blocs auriculo-ventriculaires et les signes ischémiques, fidèlement au cours Sorbonne Université UE3b 2025-2026.
🎯 Objectifs pédagogiques
- Définir une extrasystole et distinguer ESA, jonctionnelle et ESV par leur aspect ECG ;
- Décrire les aspects ECG de la fibrillation auriculaire et ventriculaire et leurs conséquences ;
- Identifier et distinguer les trois degrés de bloc auriculo-ventriculaire (BAV 1, 2, 3) ;
- Reconnaître les signes ischémiques sur l’ECG : sus-décalage ST (onde de Pardee) et onde Q de nécrose.
🧭 Plan de la leçon
- Les extrasystoles : définition et types
- Fibrillation auriculaire
- Fibrillation ventriculaire
- Les blocs auriculo-ventriculaires (BAV)
- Troubles ischémiques : ischémie et infarctus du myocarde
- Conclusion : utilité clinique de l’ECG
1. Les extrasystoles : définition et types
Une extrasystole est une activation soudaine et spontanée d’un foyer ectopique (zone du tissu nodal autre que le nœud sinusal) qui génère un battement cardiaque prématuré. Un autre point du tissu conducteur se substitue momentanément au nœud sinusal comme générateur de l’influx. L’extrasystole n’est pas forcément pathologique : elle survient couramment chez des individus sains, souvent en lien avec le stress, la fatigue ou la consommation de caféine.
| Type | Localisation du foyer ectopique | Aspect ECG caractéristique | Pathologique ? |
|---|---|---|---|
| ESA (Extrasystole auriculaire) | Oreillette (hors nœud sinusal) | Onde P anormale prématurée ; QRS normal (conduction AV conservée) | Souvent non |
| Jonctionnelle | Jonction auriculo-ventriculaire | Pas d’onde P ; QRS prématuré fin | Variable |
| ESV (Extrasystole ventriculaire) | Ventricule (hors réseau de Purkinje) | QRS prématuré et large ; pas d’onde P (stimulation ventriculaire directe) | Variable (à évaluer) |
Dans une extrasystole ventriculaire, l’influx naît directement dans le myocarde ventriculaire, en dehors du réseau de Purkinje. Il se propage de cellule en cellule de façon lente et désorganisée (non via les voies rapides de conduction), ce qui élargit la durée de la dépolarisation ventriculaire et donc du QRS (> 0,12 s). Aucune onde P n’est visible car les oreillettes ne sont pas activées en amont.
2. Fibrillation auriculaire
- Activité électrique des oreillettes totalement désorganisée : de nombreux foyers ectopiques auriculaires se dépolarisent de façon anarchique.
- Sur l’ECG : absence d’onde P individualisable, remplacée par des trémulations irrégulières de la ligne de base (ondes f, à haute fréquence ~400-600/min).
- Les complexes QRS sont normaux (conduction AV et ventriculaire intactes) mais irréguliers (arythmie complète par fibrillation auriculaire = ACFA).
- Nécessite un traitement (anticoagulants, contrôle du rythme ou de la fréquence).
3. Fibrillation ventriculaire
- Contraction anarchique des ventricules : multiples foyers ventriculaires ectopiques actifs simultanément.
- Sur l’ECG : oscillations désorganisées, sans QRS individualisable, d’amplitude et de morphologie variables.
- Mort subite quasi-immédiate (absence de débit cardiaque) sauf défibrillation rapide (urgence absolue).
4. Les blocs auriculo-ventriculaires (BAV)
Les blocs auriculo-ventriculaires sont des troubles de la conduction au niveau du nœud AV ou du faisceau de His. En conditions normales, l’intervalle PR est compris entre 0,12 et 0,20 s.
| Type | Mécanisme | Aspect ECG | Traitement |
|---|---|---|---|
| BAV 1 | Ralentissement de la conduction AV | PR allongé > 0,20 s ; tous les P suivis d’un QRS | Surveillance |
| BAV 2 | Interruption intermittente de la conduction AV | Deux types : Wenckebach (PR s’allonge progressivement puis onde P bloquée) ou Mobitz II (PR fixe, onde P bloquée par moments) | Surveillance ou pacemaker |
| BAV 3 | Interruption complète de la conduction AV | Dissociation auriculo-ventriculaire complète ; rythme d’échappement ventriculaire (QRS larges, lents) | Pacemaker obligatoire |
Figure 5 — BAV du 1er degré : PR allongé > 0,20 sLe phénomène de Wenckebach (BAV de type Mobitz I) se caractérise par un allongement progressif de l’intervalle PR, de battement en battement, jusqu’à ce qu’une onde P soit complètement bloquée (pas de QRS). Après ce blocage, le cycle repart avec un PR court et s’allonge à nouveau. Ce pattern cyclique est un BAV 2 de type Wenckebach. Il est généralement moins grave que le Mobitz II, car la conduction est intermittente mais pas absente.
5. Troubles ischémiques : ischémie et infarctus du myocarde
L’ischémie désigne une carence en O₂ et une souffrance du tissu myocardique, secondaire à l’occlusion ou à la sténose d’une artère coronaire (le plus souvent par une plaque d’athérosclérose). Elle survient plus facilement à l’effort (augmentation des besoins en O₂ non couverts par un flux insuffisant).
L’infarctus du myocarde résulte de l’occlusion complète d’une artère coronaire → nécrose d’un territoire myocardique → troubles de la repolarisation.
| Signe ECG | Timing | Aspect | Signification |
|---|---|---|---|
| Sus-décalage du segment ST (onde de Pardee) | Précoce (phase aiguë) | Segment ST surélevé par rapport à la ligne isoélectrique | Lésion ischémique transmurale aiguë (courant de lésion) |
| Onde Q large et ample | Tardif (18-24 h après) | Onde Q large (> 0,04 s) et profonde (> 25% du QRS) | Nécrose myocardique ; séquelle définitive (cicatrice électriquement silencieuse) |
Les dérivations présentant le sus-décalage ST (ondes de Pardee) permettent de localiser l’artère coronaire touchée et le territoire myocardique en souffrance. Exemple : sus-décalage en V1-V4 → territoire antérieur (artère interventriculaire antérieure) ; sus-décalage en D2-D3-aVF → territoire inférieur (artère coronaire droite).
6. Conclusion : utilité clinique de l’ECG
L’ECG est un examen facile, peu coûteux et non invasif, indispensable en médecine d’urgence comme en suivi cardiologique. Il permet de :
- Détecter des urgences vitales : fibrillation ventriculaire, tachycardie ventriculaire, infarctus du myocarde aigu, embolie pulmonaire, péricardite.
- Diagnostiquer des troubles chroniques : arythmies, blocs de conduction, hypertrophies ventriculaires.
- Localiser le territoire coronaire en souffrance lors d’un syndrome coronarien aigu.
- Suivre l’efficacité de traitements antiarythmiques ou antiangineux.
🧠 À retenir absolument
- Extrasystole = foyer ectopique ; ESA (onde P anormale, QRS normal), jonctionnelle (pas de P, QRS fin), ESV (QRS large et prématuré, pas de P).
- L’extrasystole n’est pas toujours pathologique.
- FA = pas d’onde P individualisable, trémulations (ondes f), QRS normaux mais irréguliers.
- FV = oscillations anarchiques, mort subite sans défibrillation rapide.
- BAV 1 = PR > 0,20 s, tous les P conduits ; BAV 2 = P bloquées de façon intermittente (Wenckebach ou Mobitz II) ; BAV 3 = dissociation complète, pacemaker obligatoire.
- Ischémie = carence O₂ coronaire, plus fréquente à l’effort.
- Sus-décalage ST (onde de Pardee) = signe précoce aigu d’ischémie transmurale.
- Onde Q large = signe tardif (18-24 h) de nécrose myocardique, séquelle définitive.
- Les dérivations concernées par le sus-décalage localisent l’artère coronaire touchée.
❓ Questions fréquentes
Quelle est la différence entre une extrasystole auriculaire et une extrasystole ventriculaire ?
Une ESA (extrasystole auriculaire) prend naissance dans le tissu auriculaire : l’influx emprunte ensuite les voies de conduction normales (nœud AV, His, Purkinje), ce qui produit un QRS fin et de morphologie normale, précédé d’une onde P anormale. Une ESV (extrasystole ventriculaire) prend naissance directement dans le myocarde ventriculaire, hors du réseau de Purkinje : la propagation est lente et aberrante, produisant un QRS large et bizarre, sans onde P précédente. La largeur du QRS est donc le critère ECG essentiel pour différencier les deux.
Pourquoi la fibrillation ventriculaire est-elle une urgence absolue ?
Lors d’une fibrillation ventriculaire, les ventricules ne se contractent plus de façon coordonnée : ils « tremblent » de façon anarchique et n’éjectent aucun volume sanguin. Le débit cardiaque chute à zéro. Sans défibrillation électrique externe dans les 3 à 5 minutes, des lésions cérébrales irréversibles surviennent par anoxie, puis la mort. C’est la principale cause de mort subite cardiaque. La défibrillation précoce est le seul traitement efficace pour resynchroniser l’activité électrique ventriculaire.
Comment distinguer les trois degrés de BAV sur l’ECG ?
Le BAV 1 se caractérise par un allongement constant du PR (> 0,20 s) avec tous les P conduits aux ventricules. Le BAV 2 présente des ondes P périodiquement bloquées (sans QRS) : dans le type Wenckebach, le PR s’allonge progressivement avant le blocage ; dans le Mobitz II, le PR est fixe et le blocage survient sans avertissement. Le BAV 3 (complet) montre une dissociation totale : les ondes P et les QRS sont indépendants, les ventricules battent à un rythme d’échappement lent (QRS larges, 20-40 bpm). Un pacemaker est indispensable en BAV 3.
Qu’est-ce que l’onde de Pardee et que signifie-t-elle cliniquement ?
L’onde de Pardee désigne un sus-décalage du segment ST sur l’ECG, signe d’une ischémie myocardique transmurale aiguë. Elle survient très précocement lors de l’occlusion d’une artère coronaire (avant la nécrose proprement dite). Le mécanisme est un courant de lésion : les cellules ischémiques ne parviennent plus à maintenir le plateau de leur potentiel d’action, créant un gradient de potentiel entre tissu sain et tissu lésé, visible sous forme d’un décalage positif du segment ST. La présence et la topographie des ondes de Pardee orientent vers l’artère coronaire occluse et conditionnent l’urgence de la revascularisation.
Pourquoi l’onde Q de nécrose est-elle une séquelle définitive ?
L’onde Q large et profonde apparaît 18 à 24 heures après l’occlusion coronaire complète, lorsque la nécrose du territoire myocardique est constituée. Les cellules nécrosées forment une cicatrice électriquement silencieuse : elles ne dépolarisent plus et ne contribuent plus au vecteur de dépolarisation local. Le vecteur résultant se détourne de la zone nécrosée, créant une déflexion négative (onde Q) dans les dérivations en regard. Cette perte cellulaire étant irréversible, l’onde Q persiste toute la vie : c’est la « mémoire » ECG d’un ancien infarctus.
🚀 Pour aller plus loin
Contenu pédagogique original — Réussir SVT. L’équipe Réussir SVT.