Formation IFSI · Module D — Management, coordination et outils professionnels

La continuité des soins est une exigence fondamentale de qualité et de sécurité : chaque patient doit recevoir des soins cohérents et sans rupture, quelle que soit l’heure, le jour ou le lieu de prise en charge. La coordination du parcours de soin va plus loin — elle vise à articuler l’ensemble des intervenants autour du patient, de l’hôpital jusqu’au domicile.

1. La continuité des soins — définition et dimensions

La continuité des soins désigne la capacité du système de santé à assurer une prise en charge cohérente et sans rupture, dans le temps (entre les postes, les jours, les nuits) et dans l’espace (entre l’hôpital, la ville, le domicile, les structures médico-sociales).

Elle comprend trois dimensions complémentaires :

• Continuité informationnelle : les informations sur le patient (antécédents, traitements, évolutions) sont accessibles et transmises à tous les soignants qui en ont besoin. Outils : DPI, lettre de liaison, compte-rendu d’hospitalisation.
• Continuité relationnelle : le patient conserve un lien stable avec des soignants de référence (médecin traitant, infirmier référent, infirmier de pratique avancée).
• Continuité de gestion : la prise en charge clinique suit un plan cohérent, sans contradiction entre les différents intervenants (prescription unique, protocoles partagés).

2. Les outils de coordination du parcours de soin

• Le Dossier Patient Informatisé (DPI) : trace centralisée de tous les soins, prescriptions, résultats et transmissions. Accessible à tous les soignants de l’établissement habilités.
• La lettre de liaison : document transmis au médecin traitant et/ou à l’IDE libérale à la sortie du patient, résumant le motif d’hospitalisation, les traitements en cours, les points de vigilance et le suivi prévu. Obligatoire depuis la Loi de modernisation du système de santé (2016).
• Le compte-rendu d’hospitalisation (CRH) : document médical complet rédigé par le médecin, transmis au médecin traitant dans les 8 jours suivant la sortie.
• Le plan de soins partagé : document multidisciplinaire définissant les objectifs de soin, les intervenants et les échéances. Utilisé notamment en soins de suite et de réadaptation (SSR) et en EHPAD.
• Mon Espace Santé (MES) : carnet de santé numérique du patient, accessible par le patient et les professionnels autorisés — contient le DMP (Dossier Médical Partagé), les ordonnances, les résultats d’examens.

3. La sortie d’hospitalisation — préparation et sécurisation

La sortie d’hospitalisation est un moment à risque de rupture de continuité. Sa préparation commence dès l’admission (anticipation précoce).

Les étapes clés de la préparation de la sortie :

• Évaluation des besoins à domicile : autonomie fonctionnelle (grille AGGIR), environnement de vie, entourage aidant, ressources (APA, aide-ménagère…).
• Organisation des soins infirmiers à domicile : prescription de soins infirmiers à domicile (IDE libérale, HAD — Hospitalisation À Domicile), mise en place des aides à domicile.
• Éducation thérapeutique du patient et de l’entourage : avant la sortie, s’assurer que le patient et ses aidants maîtrisent les soins, les traitements et les signes d’alarme.
• Lettre de liaison : remise au patient et transmise au médecin traitant et à l’IDE libérale.
• PRADO (Programme de Retour À DOmicile) : programme de l’Assurance Maladie qui organise et finance le retour à domicile précoce après chirurgie (orthopédique, cardiaque, accouchement). Un conseiller PRADO coordonne la sortie et met en place les soins de suite.

4. La coordination ville-hôpital

La coordination ville-hôpital vise à éviter les ruptures de prise en charge lors des transitions entre l’hôpital et les soins ambulatoires.

Les principaux acteurs de la coordination ville-hôpital :

• L’infirmier de coordination (IDEC) : professionnel formé à la coordination qui assure le lien entre l’hôpital, le médecin traitant, les IDE libérales, les services médico-sociaux et l’entourage.
• L’assistante sociale : organise les aides à domicile, les démarches MDPH, l’entrée en EHPAD si nécessaire.
• L’HAD (Hospitalisation À Domicile) : alternative à l’hospitalisation conventionnelle — soins techniques lourds réalisés au domicile par une équipe pluriprofessionnelle (IDE, médecin coordinateur, kiné, assistante sociale…).
• Les réseaux de santé : réseau diabète, réseau soins palliatifs, réseau gériatrique — facilitent la coordination autour de pathologies ou de populations spécifiques.

5. Le rôle infirmier dans la coordination du parcours

L’infirmier est acteur central de la continuité et de la coordination :

• Transmission ciblée et lettre de liaison : rédaction des informations de sortie à destination des soignants de ville.
• Éducation thérapeutique pré-sortie : s’assurer que le patient et ses aidants sont autonomes pour les soins et les traitements.
• Contact avec l’IDE libérale : appel téléphonique ou message sécurisé pour transmettre les informations cliniques clés et les soins à réaliser.
• Coordination PRADO : signalement au conseiller PRADO dès que le patient est éligible.
• Repérage des situations de fragilité : identifier les patients à risque de ré-hospitalisation (polypathologies, isolement social, non-adhésion thérapeutique) et activer les ressources appropriées.

Sources

• Loi de modernisation du système de santé n° 2016-41 — lettre de liaison obligatoire.
• Assurance Maladie. Programme PRADO — présentation et modalités. ameli.fr, 2023.
• HAS. Sortie d’hospitalisation : comment assurer continuité des soins ? 2019.
• Référentiel IFSI 2026 — Arrêté du 20 février 2026, UE D.2.