Chapitre 4 — Règles de prescription et rapport bénéfice/risque · Topic 1 : Bonnes pratiques de prescription · Leçon 1.1
« Rater sa prescription, c’est rater sa profession. » Cette formule du cours résume l’enjeu : prescrire n’est pas seulement noter un nom sur une ordonnance, c’est un acte médico-légal qui engage la responsabilité de son auteur. Encore faut-il en avoir le droit. En France, la liste des prescripteurs et l’étendue de leurs prérogatives sont strictement encadrées par le Code de la santé publique : seul le médecin a un droit de prescription total, tous les autres professionnels (chirurgiens-dentistes, sage-femmes, pharmaciens, infirmiers, IPA, kinésithérapeutes) prescrivent sous conditions.
🎯 Objectifs pédagogiques
À la fin de cette leçon, tu sauras :
- distinguer les trois types de prescription selon le médicament (obligatoire, facultative, restreinte) ;
- lister les prescripteurs autorisés en France et leurs limites ;
- expliquer les protocoles d’exercice coordonné permettant à l’infirmier ou au pharmacien de dispenser certains antibiotiques ;
- identifier les vaccinations réalisables par chaque professionnel ;
- situer la responsabilité du prescripteur (libéral, agent public).
🧭 Plan de la leçon
- Trois types de prescription selon le médicament
- Qui peut prescrire ? Le médecin et ses collaborateurs
- Le pharmacien : vaccination, renouvellement, dispensation sans ordonnance
- L’infirmier, l’IPA et les autres professionnels
- Responsabilité du prescripteur
1. Trois types de prescription selon le médicament
Devant une même pathologie, le régime juridique du traitement varie : un antalgique de palier 1 se délivre sans ordonnance, un antibiotique de ville nécessite une prescription médicale, et certaines chimiothérapies ne s’utilisent qu’à l’hôpital. Comprendre ces trois catégories est le point de départ de toute prescription raisonnée.
Le cours distingue trois régimes de prescription selon la nature du médicament :
| Type | Caractéristiques | Prescripteurs autorisés |
|---|---|---|
| Prescription médicale obligatoire (PMO) | Médicaments inscrits sur la liste I, II ou stupéfiants. Ordonnance de moins de 3 mois pour la première délivrance. Jamais plus de 12 mois de traitement ni plus de 3 mois de médicaments délivrés à la fois (hors voyage). Pas systématiquement remboursés. | Médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme, pharmacien, infirmier, IPA, kinésithérapeute — chacun sous conditions |
| Prescription médicale facultative (PMF) | Non inscrits sur les listes I, II ou stupéfiants. Ordonnance possible, mais non obligatoire. Non remboursés sans ordonnance. | Médicaments dits « de médication officinale » proposés par le pharmacien ; prescription possible par un IPA |
| Prescription restreinte | Usage hospitalier exclusif, prescription initiale hospitalière, réservée à certains spécialistes (psychiatres…), ou nécessitant une surveillance particulière (bilan biologique, ECG, test de grossesse). | Médecins hospitaliers ou spécialistes désignés selon le médicament |
Le régime de prescription découle du classement réglementaire du médicament (voir leçon 1.3). C’est le classement qui commande, pas l’inverse : un même principe actif peut, selon son dosage ou sa forme, changer de liste (paracétamol 500 mg = libre, morphine par voie orale = stupéfiant).
2. Qui peut prescrire ? Le médecin et ses collaborateurs
La règle générale est simple : le médecin a un droit de prescription total ; les autres professionnels ont un droit restreint à leur champ d’exercice.
- Médecin (docteur habilité à exercer en France ET inscrit au Conseil de l’Ordre des Médecins) : prescription totale.
- Chirurgien-dentiste et sage-femme : prescription restreinte à leur spécialité.
- Substituts nicotiniques : prescrits par chirurgien-dentiste, sage-femme, infirmier, kinésithérapeute.
- Vaccins : prescrits par pharmacien, infirmier, biologiste responsable de laboratoire (voir §3-4).
- Pédicures et podologues : prescription possible, mais uniquement de topiques (à appliquer sur la peau) — pas de médicaments oraux ou injectables.
- Par délégation : résidents stagiaires (sous couvert du maître de stage), internes des hôpitaux (sous couvert du chef de service), infirmiers et pharmaciens en structure d’exercice coordonné.
- Les externes ne peuvent pas prescrire.
Les externes (étudiants du 2e cycle) n’ont aucun droit de prescription, même sous couvert d’un senior. Les internes (3e cycle) peuvent prescrire sous couvert du chef de service. C’est une question fréquente au concours.
3. Le pharmacien : vaccination, renouvellement, dispensation sans ordonnance
Depuis les réformes des années 2020, le rôle du pharmacien s’est élargi. Trois compétences nouvelles sont à connaître :
a) Vaccination. Sous réserve d’une formation théorique préalable, le pharmacien peut désormais prescrire ET administrer les vaccins du calendrier vaccinal + grippe + COVID-19 chez les personnes de 11 ans et plus. Interdiction pour les vaccins vivants atténués (rougeole, oreillons, BCG) chez le patient immunodéprimé.
b) Renouvellement de traitements chroniques dans le cadre d’un exercice coordonné (maison de santé), sur désignation du pharmacien correspondant par le patient, si l’ordonnance comporte une mention explicite d’autorisation et pour une durée totale n’excédant pas 12 mois.
c) Dispensation sans ordonnance de certains antibiotiques, dans deux situations :
- Après test diagnostique positif en officine (formation et protocole spécifiques requis) :
- Cystite chez la femme de 16 à 65 ans (test urinaire positif) ;
- Angine bactérienne chez le patient de plus de 10 ans (test streptococcique positif).
- Sous protocole national de coopération en exercice coordonné (patient adressé par le médecin, plage d’âge un peu plus large) :
- Cystite : femme de 16 à 65 ans ;
- Angine : patient de 6 à 50 ans ;
- Renouvellement de traitement de rhinite allergique saisonnière : 15 à 50 ans.
Dans tous les cas, le médecin traitant doit être informé.
4. L’infirmier, l’IPA et les autres professionnels
Comme le pharmacien, l’infirmier a vu ses compétences s’étendre.
Vaccination : mêmes règles que le pharmacien, avec en plus l’obligation d’avoir déclaré son activité de prescription de vaccins auprès du Conseil de l’Ordre des infirmiers. Interdictions supplémentaires : antécédent de réaction allergique sévère à l’ovalbumine (blanc d’œuf) ou à une vaccination antérieure. Tous les autres vaccins ne peuvent être qu’administrés sur prescription médicale.
Prescription sous protocole : comme le pharmacien (cystite 16-65 ans, angine 6-50 ans, rhinite allergique 15-50 ans), en exercice coordonné.
Autres prescriptions autorisées :
- Renouvellement des contraceptifs oraux — uniquement une prescription de moins d’un an, pour 6 mois maximum, non renouvelable.
- Adaptation d’une prescription selon un résultat de bilan biologique — dans le cadre d’un protocole en exercice coordonné, sur une liste fixée par arrêté ministériel, avec information du médecin traitant.
- Prescription de substituts nicotiniques et d’antiseptiques.
L’infirmier en pratique avancée (IPA) obtient un diplôme d’État de grade master après 2 ans de formation universitaire supplémentaire et 3 ans d’expérience minimum. Il peut, sous protocole d’organisation, prescrire les médicaments à prescription médicale facultative, renouveler ou adapter certaines prescriptions médicales, et demander des examens complémentaires. Ce nouveau métier, inscrit dans le Code de la santé publique en 2018 (décret n° 2018-629), vise à décharger le médecin des suivis de routine.
Sage-femme : pas de formation supplémentaire requise pour la vaccination. Elle peut prescrire ET administrer les vaccins du calendrier + grippe + COVID-19, avec les mêmes interdictions que les autres pour les vaccins vivants atténués chez l’immunodéprimé.
Médecin : prescription et administration de tous les vaccins, quelle que soit leur spécialité. Les internes en médecine peuvent administrer les vaccins du calendrier + grippe + COVID-19 sous supervision.
5. Responsabilité du prescripteur
Prescrire, c’est engager sa responsabilité. Le régime dépend du statut du prescripteur.
- Médecin agent du service public (hospitalier) : c’est l’établissement de santé qui est déclaré responsable, sauf faute personnelle détachable du service.
- Médecin libéral : responsabilité personnelle évaluée au regard des données acquises de la science. Il peut sortir des recommandations officielles, mais engage alors sa responsabilité disciplinaire devant le Conseil de l’Ordre.
Le Code de déontologie médicale rappelle que « dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions ». Cette liberté est toutefois assortie de limites techniques (dans l’intérêt du malade) et d’une exigence d’économie : le médecin doit prescrire « la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins », sans pour autant sacrifier l’intérêt individuel du patient à l’intérêt collectif.
La publicité auprès du grand public n’est possible que pour les médicaments NON soumis à prescription médicale obligatoire (donc PMF) et non remboursables. Dérogations pour les médicaments de sevrage tabagique et certains vaccins listés par arrêté. Interdiction pour l’ibuprofène 400 mg depuis 2024 (effets indésirables graves). La publicité auprès des professionnels de santé n’est possible que pour les médicaments disposant d’une AMM, et dans le respect de celle-ci.
🧠 À retenir absolument
- Trois régimes de prescription : obligatoire (listes I/II/stupéfiants), facultative (PMF), restreinte (usage hospitalier, spécialistes…).
- Le médecin a un droit de prescription total après inscription à l’Ordre. Les autres (dentiste, sage-femme, pharmacien, infirmier, IPA, kinésithérapeute) prescrivent sous conditions.
- Externes = pas de prescription. Internes = prescription sous couvert du chef de service.
- Pharmacien : vaccination (11 ans+), renouvellement en exercice coordonné, dispensation d’antibiotiques (cystite, angine) après test positif ou sous protocole.
- Infirmier : vaccination (11 ans+), prescription sous protocole (cystite, angine, rhinite), renouvellement contraceptif oral (6 mois max), substituts nicotiniques.
- IPA (master + 3 ans d’expérience) : prescription des PMF, renouvellement et adaptation.
- Responsabilité : établissement pour l’hospitalier (sauf faute détachable), personnelle pour le libéral.
❓ Questions fréquentes
Un pharmacien peut-il délivrer des antibiotiques sans ordonnance ?
Oui, dans deux situations très encadrées : après un test diagnostique positif réalisé en officine (test urinaire pour cystite chez la femme de 16-65 ans, test streptococcique pour angine chez le patient de plus de 10 ans), ou sous protocole national de coopération en exercice coordonné. Le pharmacien doit avoir suivi une formation spécifique, et le médecin traitant doit être informé.
Qu’est-ce qu’un infirmier en pratique avancée (IPA) ?
Un infirmier titulaire d’un diplôme d’État de grade master, obtenu après 2 ans de formation universitaire supplémentaire et au moins 3 ans d’expérience professionnelle. Il peut suivre des patients confiés par un médecin, prescrire les médicaments à PMF, renouveler ou adapter certaines prescriptions médicales et demander des examens complémentaires.
Un chirurgien-dentiste peut-il prescrire un anxiolytique ?
Uniquement si la prescription entre dans le champ de sa spécialité (par exemple avant un acte anxiogène de chirurgie buccale, sur un court terme). Sa liberté de prescription est restreinte à l’art dentaire : au-delà, il doit adresser le patient à un médecin.
Un externe en médecine peut-il rédiger une ordonnance à la place de son senior ?
Non. Les externes (étudiants du 2ᵉ cycle) n’ont aucun droit de prescription, même sous couvert. Seuls les internes (3ᵉ cycle) et les résidents stagiaires peuvent prescrire, sous la responsabilité de leur chef de service ou de leur maître de stage.
Un médecin hospitalier est-il personnellement responsable de ses prescriptions ?
Non, en principe : c’est l’établissement de santé qui est déclaré responsable, sauf faute personnelle détachable du service (erreur commise en dehors du cadre professionnel). Le médecin libéral, à l’inverse, engage sa responsabilité personnelle, appréciée au regard des données acquises de la science.
🚀 Pour aller plus loin
Pour approfondir la rédaction d’une ordonnance, la définition légale du médicament et la pharmacovigilance :
Contenu pédagogique original — Réussir SVT. L’équipe Réussir SVT.