Formation IFSI · Module B — Sciences biologiques et médicales
Formation aide-soignant · Bloc 2 — Appréciation de l’état clinique d’une personne · C4, C5
La peau est l’organe le plus étendu du corps humain (1,5–2 m²) et constitue la première barrière de défense contre les agents pathogènes, les agressions thermiques et mécaniques. La gestion des plaies et des brûlures représente une part essentielle de la pratique infirmière, depuis les soins de plaie simple jusqu’à la prise en charge des escarres sévères et des grands brûlés.
🎯 Objectifs pédagogiques
- Décrire les phases de la cicatrisation et les facteurs qui la retardent.
- Classifier et prévenir les escarres (score de Braden).
- Distinguer l’ulcère veineux de l’ulcère artériel et adapter les soins.
- Évaluer la surface et la profondeur d’une brûlure et connaître les critères d’orientation en centre spécialisé.
🧭 Plan de la leçon
- Anatomie de la peau et fonctions
- Cicatrisation — phases et facteurs
- Classification et soins des plaies
- Escarres
- Ulcères des membres inférieurs
- Brûlures
1. Anatomie de la peau et fonctions
La peau comprend 3 couches : épiderme (protection, kératinocytes, mélanocytes), derme (collagène, élastine, fibroblastes, vaisseaux, terminaisons nerveuses, glandes sébacées et sudoripares) et hypoderme (tissu adipeux, isolation thermique, amortissement). Fonctions : barrière physique et biologique, régulation thermique, sensorialité, synthèse de vitamine D.
2. Cicatrisation — phases et facteurs
La cicatrisation physiologique comprend 4 phases séquentielles mais qui se chevauchent :
| Phase | Durée | Mécanismes clés |
|---|---|---|
| 1 — Hémostase | Quelques minutes | Agrégation plaquettaire, thrombus fibrineux, libération de facteurs de croissance (VEGF, PDGF, TGF-β) |
| 2 — Inflammation | J0 à J3–5 | Vasodilatation, migration de polynucléaires puis macrophages, phagocytose des débris et bactéries, sécrétions de cytokines (IL-1, IL-6, TNF-α) |
| 3 — Prolifération (bourgeonnement) | J3 à J21 | Migration et prolifération des fibroblastes → collagène ; angiogenèse (capillaires) ; tissu de granulation rouge → réépithélialisation depuis les bords |
| 4 — Remodelage (maturation) | J21 à 2 ans | Réorganisation et maturation du collagène (III → I), ↓ vascularisation, contraction cicatricielle ; résistance finale = 80 % de la peau saine |
Facteurs retardant la cicatrisation : infection (biofilm bactérien), ischémie (AOMI), dénutrition (protéines, zinc, vitamine C), diabète, corticothérapie, corps étrangers, plaie trop sèche ou trop humide.
3. Classification et soins des plaies
| Aspect de la plaie | Description | Type de pansement |
|---|---|---|
| Tissu nécrotique noir (escarre sèche) | Tissu mort, déshydraté, barrière à la cicatrisation | Détersion mécanique + hydrocolloïde épais ou gel hydrogel (réhydrater et ramollir) |
| Fibrine jaune (détersion) | Tissu fibrineux, exsudat, risque d’infection | Alginate de calcium (si exsudatif +++), hydrofibre, mèche à la vaseline + compresses |
| Tissu de granulation rouge | Bourgeonnement, cicatrisation active | Hydrocolloïde fin, interface (Urgotul®), pansement gras — milieu humide sans trauma au retrait |
| Épidermisation (rosé) | Ré-épithélialisation depuis les bords | Film polyuréthane fin, interface — protéger le tissu fragile |
| Plaie infectée | Signes locaux (chaleur, rougeur, œdème, pus, odeur) ± systémiques (fièvre) | Détersion mécanique + pansements au charbon ou à l’argent (argent ions = antibactérien), bétadine si nécessaire (limiter car cytotoxique) |
4. Escarres
L’escarre est une lésion cutanée et sous-cutanée causée par une pression prolongée sur un point d’appui osseux, entraînant une ischémie tissulaire. Localisations fréquentes : sacrum (50 %), talons, trochanters, ischions, occiput.
Classification des escarres (EPUAP/NPUAP 2019)
| Stade | Description |
|---|---|
| Stade 1 | Érythème non blanchissant sur peau intacte (test du doigt positif = rouge persistant) |
| Stade 2 | Perte partielle de l’épiderme ± derme superficiel (phlyctène, abrasion superficielle) |
| Stade 3 | Perte totale de l’épiderme et du derme jusqu’à l’hypoderme (cratère sans exposition osseuse/tendineuse) |
| Stade 4 | Perte totale des tissus avec exposition de l’os, du tendon ou du muscle |
Le score de Braden évalue le risque d’escarre sur 6 dimensions : perception sensorielle, humidité, activité, mobilité, nutrition, friction/cisaillement. Score total de 6 à 23 : < 18 = risque significatif. Score < 9 = risque très élevé. Les actions préventives comprennent : retournements réguliers (protocole toutes les 2–4 h), matelas/coussin anti-escarres (viscoélastique, à pression alternante), protection des points d’appui (heel protectors), maintien d’une hydratation et nutrition optimales (protéines, zinc, vitamine C), réduction de l’humidité (changes absorbants, protection cutanée barrière).
5. Ulcères des membres inférieurs
| Caractéristique | Ulcère veineux | Ulcère artériel |
|---|---|---|
| Mécanisme | Insuffisance veineuse chronique → stase → hypertension veineuse → ischémie capillaire | Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) → ischémie tissulaire |
| Localisation | Sus-malléolaire interne (« guêtre »), bord interne de jambe | Dos du pied, orteils, malléoles externes (zones distales) |
| Aspect | Superficiel, bords irréguliers, fond rouge ou fibrineux, exsudatif, œdème et dermite ocre (hémosidérose) | Profond, bords réguliers et « en emporte-pièce », fond pâle ou nécrotique, peu exsudatif, pied froid pâle ou cyanosé |
| Douleur | Modérée, soulagée par élévation du membre | Intense (claudication + douleur de décubitus), aggravée par l’élévation du membre |
| Traitement | Compression veineuse (bas classe III ou bandes) + soins de plaie humide + traitement de la cause (IVC) | Revascularisation urgente (angioplastie, pontage) + soins de plaie + pas de compression (CI si IPS < 0,7) |
| IPS (index de pression systolique) | IPS ≥ 0,8 → compression autorisée | IPS < 0,7 → AOMI sévère, compression CI |
6. Brûlures
Classification par profondeur
| Degré | Atteinte anatomique | Aspect clinique | Cicatrisation |
|---|---|---|---|
| 1er degré | Épiderme seul | Érythème douloureux, sans phlyctène (coup de soleil) | 3–5 jours, sans séquelle |
| 2e degré superficiel | Épiderme + derme superficiel | Phlyctènes, fond rose, très douloureux, sensible au pincement | 10–15 jours, sans greffe |
| 2e degré profond | Épiderme + derme profond | Phlyctènes, fond blanc/rosé, peu douloureux (destruction nerveuse partielle) | > 21 jours, souvent greffe nécessaire |
| 3e degré | Toute l’épaisseur cutanée (+ parfois muscles/os) | Aspect blanc nacré ou carbonisé, INDOLORE (destruction totale des nerfs), ne blanchit pas à la pression | Jamais spontanée → greffe obligatoire |
Règle des 9 de Wallace (adulte)
Permet d’estimer la surface corporelle brûlée (SCB) : tête et cou = 9 %, chaque membre supérieur = 9 %, face antérieure du tronc = 18 %, face postérieure du tronc = 18 %, chaque membre inférieur = 18 %, périnée = 1 %. Total = 100 %. Seules les brûlures de 2e et 3e degrés sont comptabilisées.
Selon les recommandations françaises, les brûlures graves nécessitent une prise en charge dans un centre spécialisé des brûlés : SCB > 15 % (adulte) ou > 10 % (enfant et sujet âgé), brûlures profondes (3e degré) > 5 % SCB, brûlures de la face/mains/pieds/périnée/articulations, brûlures circulaires (risque de syndrome des loges), brûlures par inhalation (détresse respiratoire, signe de Mouritz : suies dans la bouche, poils nasaux brûlés, voix rauque), terrain fragile (diabète, immunodépression, extrêmes d’âge). Remplissage IV (formule de Parkland : 4 mL × poids kg × % SCB en 24 h, moitié dans les 8 premières heures).
🧠 À retenir absolument
- Les 4 phases de la cicatrisation : hémostase → inflammation → prolifération → remodelage.
- Score de Braden < 18 = risque d’escarre → retournements + matelas anti-escarres + nutrition.
- Escarres : stade 1 (érythème non blanchissant) → stade 4 (exposition osseuse).
- Ulcère veineux : sus-malléolaire interne, œdème, traitement = compression. Ulcère artériel : pied/orteils, douleur de décubitus, compression CI si IPS < 0,7.
- Brûlure 3e degré = indolore (destruction nerveuse) + greffe obligatoire.
- Règle des 9 : tête = 9 %, chaque bras = 9 %, chaque jambe = 18 %, tronc ant. = 18 %, tronc post. = 18 %.
- Brûlure grave > 15 % SCB adulte → centre spécialisé + Parkland (4 mL × kg × % SCB).
❓ Questions fréquentes
Pourquoi un ulcère artériel ne doit-il jamais être traité par compression ?
La compression veineuse (bas, bandes) fonctionne en augmentant la pression externe sur les tissus pour favoriser le retour veineux. Dans l’ulcère artériel, la plaie est causée par une insuffisance artérielle (AOMI) : le sang ne parvient plus correctement aux tissus distaux. Appliquer une compression aggraverait le déficit artériel en réduisant encore davantage la perfusion tissulaire → risque de nécrose accélérée, voire de gangrène. La règle est de mesurer l’index de pression systolique (IPS) avant toute compression : IPS = PA cheville / PA bras. Si IPS < 0,7 → AOMI sévère → compression absolument contre-indiquée. Si IPS 0,7–0,9 → AOMI modéré → compression prudente sous surveillance médicale. Si IPS ≥ 0,9 → pas d’AOMI → compression autorisée.
Qu’est-ce que le biofilm bactérien dans une plaie chronique et pourquoi est-il difficile à traiter ?
Le biofilm est une communauté de bactéries (souvent S. aureus, P. aeruginosa) organisées en une matrice extracellulaire polysaccharidique adhérente à la surface de la plaie. Cette organisation protège les bactéries de plusieurs manières : (1) imperméabilité aux antibiotiques (concentration à atteindre 100 à 1000× supérieure pour pénétrer le biofilm), (2) réduction du métabolisme bactérien rendant les antibiotiques moins efficaces, (3) protection vis-à-vis des polynucléaires neutrophiles. Le biofilm se distingue de l’infection ouverte par l’absence habituelle de signes systémiques (fièvre) malgré l’entretien de l’inflammation chronique. Traitement : détersion mécanique répétée (perturber la matrice), pansements au charbon ou à l’argent (action antibactérienne locale), désinfection des bords, parfois cadexomère iodé. Les antibiotiques systémiques seuls sont insuffisants contre le biofilm.
Comment calculer la surface corporelle brûlée chez un enfant et pourquoi la règle des 9 n’est-elle pas adaptée ?
La règle des 9 de Wallace est calibrée pour l’adulte. Chez l’enfant, les proportions corporelles diffèrent : la tête représente une part beaucoup plus grande (jusqu’à 18 % chez le nourrisson) et les membres inférieurs une part plus faible. Pour les enfants, on utilise la règle de Lund et Browder, qui est une table de correction tenant compte de l’âge (tête = 9 + (2 × [4 − âge en années] / 2) %). Une méthode simple applicable à tout âge est la règle de la paume de main : la paume + les doigts du patient représentent environ 1 % de sa surface corporelle totale, permettant d’estimer rapidement les brûlures de petite surface.
Pourquoi la brûlure du 3e degré est-elle indolore malgré sa gravité ?
Dans une brûlure du 3e degré, toute l’épaisseur de la peau est détruite — épiderme, derme et parfois hypoderme — y compris les terminaisons nerveuses sensitives qui transmettent la douleur. La destruction complète de ces récepteurs nociceptifs (nocicepteurs cutanés) rend la zone insensible à la douleur. Cette absence de douleur est paradoxalement un signe de gravité (contrairement aux brûlures du 2e degré superficiel qui sont très douloureuses car les terminaisons nerveuses sont exposées mais intactes). En pratique, si un patient brûlé ne ressent aucune douleur dans une zone, il faut suspecter une brûlure profonde (3e degré) plutôt que de le rassurer.
Quel est le principe de la formule de Parkland pour le remplissage initial d’un grand brûlé ?
La formule de Parkland calcule le volume de soluté cristalloïde (Ringer lactate ou NaCl 0,9 %) à perfuser dans les premières 24 h après une brûlure grave : Volume (mL) = 4 mL × poids (kg) × % de surface corporelle brûlée (2e et 3e degrés). La moitié de ce volume est perfusée dans les 8 premières heures (à partir de l’heure de la brûlure, pas de l’admission), l’autre moitié dans les 16 h suivantes. Exemple : patient de 70 kg avec 30 % SCB → 4 × 70 × 30 = 8 400 mL en 24 h (4 200 mL en 8 h + 4 200 mL en 16 h). Cette formule prévient le choc hypovolémique lié à la fuite plasmatique massive (exsudation) au niveau des brûlures. La diurèse horaire cible est de 0,5–1 mL/kg/h pour ajuster les apports.
🚀 Pour aller plus loin
Sources : EPUAP/NPUAP (escarres 2019) · HAS (plaies chroniques, ulcères MI) · SFETB (brûlures 2024) · SFD (pied diabétique) · Arrêté du 20 février 2026.
Contenu pédagogique original — Réussir SVT · reussir-svt.com · Module IFSI B.1