Formation IFSI · Module B — Sciences biologiques et médicales
Formation aide-soignant · Bloc 2 — Appréciation de l’état clinique d’une personne · C4, C5
La santé sexuelle et reproductive est un droit fondamental reconnu par l’OMS. L’infirmier est un acteur de premier plan dans l’information, la prévention et l’orientation des patients : contraception adaptée à chaque situation, dépistage des IST, accompagnement des grossesses pathologiques et soutien lors d’une IVG. Cette leçon donne les bases théoriques et pratiques indispensables à cette mission.
🎯 Objectifs pédagogiques
- Connaître les principales méthodes contraceptives et leurs contre-indications.
- Identifier les IST fréquentes et les stratégies de dépistage et de prévention (dont PrEP et TPE).
- Reconnaître les signes de grossesse pathologique (GEU, pré-éclampsie).
- Connaître les modalités de l’IVG médicamenteuse et chirurgicale.
🧭 Plan de la leçon
- Cycle menstruel et contraception
- Contraception d’urgence
- Infections sexuellement transmissibles (IST)
- VIH — prévention (PrEP, TPE)
- Grossesse pathologique
- Interruption volontaire de grossesse (IVG)
1. Cycle menstruel et contraception
Le cycle menstruel dure en moyenne 28 jours (21–35 j). L’ovulation survient 14 jours avant les règles suivantes (J14 dans un cycle de 28 j). La fécondation est possible dans les 12–24 h après l’ovulation (ovule) et les spermatozoïdes survivent 3–5 jours dans les voies génitales féminines.
| Méthode | Mécanisme / type | Indice de Pearl | Points clés infirmiers |
|---|---|---|---|
| Pilule combinée (œstroprogestative) | Blocage ovulation + épaississement glaire + atrophie endomètre | 0,3 (usage parfait) / 7–8 (courant) | CI : ATCD TVP/EP, migraine avec aura, tabac > 35 ans, HTA sévère, cancer hormono-dépendant. Prise quotidienne à heure fixe. Risque thromboembolique (surtout génération III+) |
| Pilule microprogestative | Épaississement glaire ± inhibition ovulation | 0,3 / 9 | Tolérance si CI aux œstrogènes, allaitement. Prise stricte (délai 3–12 h selon molécule). Spotting fréquent |
| Dispositif intra-utérin (DIU) au cuivre | Toxicité du cuivre sur les spermatozoïdes + réaction inflammatoire locale | 0,6 / 0,8 | Efficace 5–10 ans. CI : malformation utérine, infection génitale active. Règles plus abondantes possible |
| DIU hormonal (lévonorgestrel) | Atrophie endomètre + glaire épaisse ± inhibition ovulation | 0,1–0,5 | Efficace 3–8 ans selon modèle. Aménorrhée dans 20–50 % des cas (bénéfique) |
| Implant (étonogestrel) | Inhibition ovulation + glaire | 0,05 | Pose SC face interne bras, efficace 3 ans. Méthode la plus efficace. Spotting possible |
| Patch / Anneau vaginal | Comme pilule combinée (libération continue) | 0,3 / 9 | Patch 1×/sem (3 sem + 1 sem sans), anneau 1×/mois (21 j en place + 7 j sans) |
| Préservatif masculin | Barrière physique | 2 / 13–15 | Seule méthode protégeant contre les IST. Associer à une méthode hormonale pour optimiser |
| Stérilisation (ligature / vasectomie) | Obstruction des trompes / déférent | 0,1–0,5 | Méthode définitive. Délai de réflexion de 4 mois obligatoire en France (loi 2001) |
2. Contraception d’urgence
| Méthode | Délai d’efficacité | Mécanisme | Disponibilité |
|---|---|---|---|
| Lévonorgestrel (Norlevo®, Plan B®) | 72 h (efficacité optimale < 24 h) | Retard ou inhibition de l’ovulation | Sans ordonnance, en pharmacie, gratuit pour les mineures |
| Ulipristal acétate (EllaOne®) | 120 h (5 jours) | Modulateur récepteur progestérone → retard ovulation | Sans ordonnance (depuis 2015), plus efficace que lévonorgestrel surtout entre 72 et 120 h |
| DIU au cuivre | 120 h (5 jours) | Toxicité du cuivre → empêche nidation | Pose par gynécologue/médecin formé ; méthode la plus efficace (99,9 %) et peut rester en place comme contraception |
La contraception d’urgence agit avant la nidation de l’œuf fécondé dans l’endomètre. Elle n’interrompt pas une grossesse déjà implantée. Elle doit être prise le plus tôt possible après le rapport non protégé. Informer la patiente qu’une contraception efficace doit être mise en place ou reprise immédiatement après, et qu’un test de grossesse est conseillé si les règles sont en retard de plus de 5–7 jours.
3. Infections sexuellement transmissibles (IST)
| IST | Agent causal | Signes cliniques | Dépistage / Traitement |
|---|---|---|---|
| Chlamydiose | Chlamydia trachomatis | Souvent asymptomatique chez la femme (risque de salpingite, stérilité tubaire), urétrite chez l’homme | TAAN (PCR) sur premier jet urinaire ou prélèvement cervical ; azithromycine 1 g monodose ou doxycycline 7 j |
| Gonorrhée | Neisseria gonorrhoeae | Urétrite purulente, cervicite ; résistances croissantes aux antibiotiques | TAAN + culture ; ceftriaxone IM 500 mg en monodose (AMM 2022) |
| Syphilis | Treponema pallidum | Primaire : chancre indolore ; secondaire : roséole syphilitique, plaques muqueuses ; tertiaire : neurosyphilis, gommes | Sérologies TPHA/VDRL ; pénicilline G benzathine IM (Extencilline®) 2,4 MUI |
| HPV | Human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18…) | Condylomes (types 6, 11), col de l’utérus et cancers ORL (types 16, 18) | Frottis cervico-utérin (FCU) tous les 3 ans chez 25–65 ans ; vaccination (Gardasil 9® avant primo-infection, jusqu’à 26 ans voire 45 ans) |
| Herpès génital | HSV-2 (surtout), HSV-1 | Vésicules douloureuses génitales, primo-infection sévère, récurrences | Traitement : aciclovir/valaciclovir (traitement curatif ou suppressif au long cours si récurrences fréquentes) |
| Hépatites B et C | VHB, VHC | Asymptomatiques fréquentes → cirrhose, CHC si chroniques | Sérologie HBs Ag, anti-HBs, anti-HCV ; vaccination VHB (obligatoire professionnels de santé) |
4. VIH — prévention (PrEP, TPE)
Le VIH (virus de l’immunodéficience humaine) infecte les lymphocytes CD4, conduisant sans traitement au SIDA (syndrome d’immunodéficience acquise) quand les CD4 < 200/mm³. Transmission : sexuelle (sperme, sécrétions vaginales), sanguine (seringues partagées, transfusion), materno-fœtale.
| Stratégie | Définition | Points clés |
|---|---|---|
| PrEP (prophylaxie pré-exposition) | Traitement antirétroviral préventif chez les personnes VIH− à haut risque (Truvada® = ténofovir + emtricitabine) | Prise quotidienne continue ou à la demande (schéma « 2+1+1 » pour les HSH). NFS, créatinine, sérologies IST tous les 3 mois. Prescrite par médecin formé ou CDAG. Remboursée SS |
| TPE (traitement post-exposition) | Traitement ARV d’urgence après exposition potentielle (rapport non protégé, accident AES) | Initier dans les 48 h (idéalement < 4 h), pendant 28 jours. Efficacité maximale si précoce. Disponible aux urgences 24 h/24 h. Suivi sérologique à J0, J45, J90 |
| Undetectable = Untransmittable (U=U) | Un patient VIH+ sous traitement ARV efficace avec charge virale indétectable ne transmet pas le VIH par voie sexuelle | Notion validée scientifiquement depuis 2019 (étude PARTNER-2). Outil de déstigmatisation |
5. Grossesse pathologique
| Pathologie | Clinique | Urgence |
|---|---|---|
| Grossesse extra-utérine (GEU) | Douleur pelvienne + métrorragies + aménorrhée + β-HCG positif sans image intra-utérine à l’écho | Urgence chirurgicale (salpingectomie/salpingotomie) ou traitement médical (méthotrexate) si non rompue. Risque de choc hémorragique si rupture tubaire |
| Fausse couche spontanée (FCS) | Saignements + douleurs pelviennes en début de grossesse + β-HCG qui baisse | Traitement médical (misoprostol) ou expectatif si complet ; curetage si incomplet + instable |
| Pré-éclampsie | HTA ≥ 140/90 mmHg après 20 SA + protéinurie > 0,3 g/24 h ; complications : éclampsie (convulsions), HELLP syndrome (hémolyse + ↑ enzymes hépatiques + thrombopénie) | Antihypertenseurs (nicardipine, labétalol), sulfate de magnésium (prévention convulsions), extraction fœtale dès viabilité si sévère |
| Diabète gestationnel | Hyperglycémie apparaissant pendant la grossesse (HGPO à 24–28 SA) | RHD + insuline si objectifs non atteints. Complications fœtales : macrosomie, hypoglycémie néonatale |
6. Interruption volontaire de grossesse (IVG)
En France, l’IVG est légale jusqu’à 14 semaines d’aménorrhée (SA) (loi du 2 mars 2022). Deux méthodes :
- IVG médicamenteuse (jusqu’à 9 SA) : mifépristone (antiprogestérone) + misoprostol (prostaglandine, 36–48 h après) → contractions utérines et expulsion. Possible en téléconsultation depuis 2020. Efficacité 95–98 %.
- IVG chirurgicale (aspiration jusqu’à 14 SA) : aspiration endo-utérine sous anesthésie locale ou générale. Préparation cervicale par misoprostol ou méthylergométrine.
L’infirmier peut participer à l’IVG médicamenteuse en pratique avancée (IPA) ou dans le cadre d’un protocole de coopération, et assure le suivi post-IVG (vérification de l’expulsion complète, prévention de l’allo-immunisation Rhésus, mise en place d’une contraception efficace).
🧠 À retenir absolument
- L’implant et le DIU hormonal sont les contraceptions les plus efficaces (indice de Pearl < 0,5).
- Le préservatif est la seule contraception protégeant contre les IST → « double protection » recommandée.
- Contraception d’urgence : lévonorgestrel ≤ 72 h, ulipristal ≤ 120 h, DIU cuivre ≤ 120 h (méthode la plus efficace).
- TPE VIH : initier dans les 48 h, idéalement < 4 h, pendant 28 jours.
- GEU : β-HCG + + douleur pelvienne + aménorrhée + pas de sac intra-utérin → urgence chirurgicale.
- Pré-éclampsie : HTA > 140/90 + protéinurie après 20 SA → sulfate de magnésium + extraction si sévère.
- IVG légale en France jusqu’à 14 SA depuis 2022.
❓ Questions fréquentes
Quelles sont les contre-indications absolues à la pilule œstroprogestative ?
Les œstrogènes de synthèse présentent des CI absolues (OMS 4 = risque inacceptable) : (1) antécédent personnel de TVP, embolie pulmonaire ou accident thromboembolique artériel (AVC, IDM), (2) thrombophilie connue (facteur V Leiden homozygote, déficit en antithrombine), (3) migraine avec aura (risque d’AVC), (4) tabagisme chez la femme ≥ 35 ans, (5) hypertension artérielle non contrôlée, (6) cardiopathie valvulaire ou congénitale compliquée, (7) lupus avec anticorps antiphospholipides, (8) cancer hormono-dépendant (sein, endomètre), (9) hépatopathie sévère, (10) allaitement < 6 semaines post-partum. Dans ces situations, une contraception progestative seule (microprogestative, implant, DIU hormonal) ou non hormonale (DIU cuivre, préservatif) est recommandée.
Comment fonctionne le schéma PrEP « à la demande » pour les HSH ?
Le schéma PrEP « à la demande » (ou « 2+1+1 ») est réservé aux hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) et consiste en : (1) prise de 2 comprimés de Truvada® entre 2 et 24 h avant le rapport à risque, (2) 1 comprimé 24 h après la première prise, (3) 1 comprimé 48 h après la première prise. Ce schéma est validé par l’étude IPERGAY et est aussi efficace que la prise quotidienne pour les personnes ayant des rapports sporadiques. En cas de rapports répétés sur plusieurs jours consécutifs, reprendre 1 comprimé par jour jusqu’à 48 h après le dernier rapport.
Quels sont les signes cliniques d’une GEU rompue et comment l’infirmier doit-il réagir ?
La GEU rompue est une urgence chirurgicale vitale. Signes : (1) douleur pelvienne brutale, intense, irradiant vers l’épaule (signe de Laffont = hémopéritoine irritant le diaphragme → douleur référée à l’épaule), (2) métrorragies, (3) signes de choc hémorragique (pâleur, tachycardie, hypotension, lipothymie, sueurs froides), (4) β-HCG positif, (5) image intra-tubaire ou épanchement péritonéal à l’écho. Conduite infirmière : appel chirurgien et anesthésiste en urgence, 2 VVP de bon calibre, remplissage vasculaire, prélèvement NFS + groupe-RAI + hémostase, allonger la patiente, surveillance rapprochée PA/FC/SpO₂, préparation pour bloc opératoire en urgence.
Qu’est-ce que le HELLP syndrome et pourquoi est-il dangereux ?
Le HELLP syndrome est une complication grave de la pré-éclampsie sévère, caractérisée par la triade : Hemolysis (hémolyse, LDH ↑, schizocytes), ELevated Liver enzymes (ALAT/ASAT ↑, douleur de l’hypocondre droit en « barre »), LPatelet count (thrombocytopénie < 100 000/mm³). Il est dangereux car il peut se compliquer d’hématome sous-capsulaire du foie (risque de rupture et de choc hémorragique), de CIVD, d’insuffisance rénale aiguë et de défaillance multiviscérale. Traitement : hospitalisation en urgence, stabilisation maternelle (antihypertenseurs, sulfate de magnésium), transfusion si nécessaire, extraction fœtale dès que l’état maternel le permet.
Pourquoi faut-il administrer des immunoglobulines anti-D après une IVG ou une FCS chez une femme Rhésus négatif ?
Lors d’une IVG ou d’une fausse couche, des globules rouges fœtaux (qui peuvent être Rhésus positif si le père l’est) passent dans la circulation maternelle. Si la mère est Rhésus négatif, son système immunitaire peut produire des anticorps anti-D (allo-immunisation). Ces anticorps peuvent, lors d’une grossesse ultérieure avec un fœtus Rhésus positif, traverser le placenta et détruire les globules rouges fœtaux → maladie hémolytique du nouveau-né (fœtale) potentiellement grave (ictère, anémie, hydrops fetalis). Prévention : injection de gammaglobulines anti-D (RhoGAM®, Rhophylac®) dans les 72 h suivant l’IVG, la FCS, l’amniocentèse ou tout geste utérin chez une femme Rhésus négatif.
🚀 Pour aller plus loin
Sources : HAS, recommandations contraception 2019 · InVS (IST) · CNS (VIH PrEP/TPE) · CNGOF (grossesse pathologique, IVG) · Arrêté du 20 février 2026.
Contenu pédagogique original — Réussir SVT · reussir-svt.com · Module IFSI B.1