Formation IFSI · Module B — Sciences biologiques et médicales
Formation aide-soignant · Bloc 2 — Appréciation de l’état clinique d’une personne · C4, C5
Les maladies infectieuses restent une cause majeure de mortalité dans le monde et en France. Le sepsis tue plus que l’infarctus du myocarde dans les unités de soins intensifs. La méningite bactérienne peut tuer en quelques heures. La tuberculose et le VIH/SIDA concernent des millions de patients en France. L’infirmier doit savoir reconnaître les urgences infectieuses et appliquer les précautions standard pour protéger les patients et l’équipe soignante.
🎯 Objectifs pédagogiques
- Appliquer les critères de Sepsis-3 et le bundle HAS pour la prise en charge du sepsis.
- Reconnaître les signes de méningite bactérienne et initier la conduite d’urgence.
- Connaître le mode de transmission et la prise en charge de la tuberculose.
- Identifier les précautions standard et complémentaires (contact, gouttelettes, air).
🧭 Plan de la leçon
- Sepsis et choc septique
- Pneumonie et méningite bactérienne
- Tuberculose
- Infections virales majeures
- Infections fongiques et parasitaires
- Précautions standard et infections nosocomiales
1. Sepsis et choc septique
Le sepsis est défini (Sepsis-3, 2016) comme une dysfonction d’organe menaçant la vie, causée par une réponse dérégulée de l’hôte à une infection. Le choc septique est un sepsis avec hypotension persistante nécessitant des vasopresseurs malgré un remplissage adéquat + lactatémie > 2 mmol/L.
Le qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment) = 1 point par critère : (1) Fréquence respiratoire ≥ 22/min, (2) altération de la conscience (Glasgow < 15), (3) pression artérielle systolique ≤ 100 mmHg. Score ≥ 2 = suspicion de sepsis → transfert immédiat en réanimation et initiation du bundle. Le bundle sepsis HAS (dans la 1re heure) : mesurer la lactatémie, hémocultures × 2 avant antibiotiques, antibiothérapie large spectre IV sans délai, remplissage vasculaire (30 mL/kg de cristalloïdes si hypotension ou lactatémie > 4 mmol/L), réévaluation à 1 h.
2. Pneumonie et méningite bactérienne
Pneumonie communautaire
La pneumonie bactérienne est une infection du parenchyme pulmonaire. Germes fréquents : Streptococcus pneumoniae (pneumocoque, 30–40 %, le plus grave), Legionella pneumophila (légionellose → tour aéroréfrigérante, douche, 10 % des pneumonies atypiques graves). Score PSI ou CURB-65 oriente sur la sévérité (C = confusion, U = urée, R = FR ≥ 30, B = PA systolique < 90 ou diastolique < 60, 65 = âge ≥ 65 ans). Antibiothérapie : amoxicilline (pneumocoque), macrolides ou C3G + macrolide si atypique grave, fluoroquinolones de spécialité (légionellose).
Méningite bactérienne
La méningite bactérienne est une urgence neuro-infectieuse majeure (mortalité 20–30 % sans traitement rapide). Signes : triade méningée (fièvre + céphalée intense + raideur de nuque) ± photophobie, vomissements, troubles de la conscience, purpura fulminans (taches violacées non blanchissantes → méningococcémie = URGENCE ABSOLUE).
1° Appel médical IMMÉDIAT. 2° Si purpura fulminans (méningocoque) → ceftriaxone 2 g IV/IM immédiatement (avant même le scanner, avant même la ponction lombaire — chaque minute compte). 3° TDM cérébral si signes focaux ou trouble de conscience avant ponction lombaire (LP). 4° LP le plus tôt possible (après TDM si indiqué) → analyse du LCR (cellules, protéines, glucose, Gram, culture). 5° Hémocultures × 2. 6° Dexaméthasone IV 10 mg avant ou avec la première dose d’antibiotique (réduit les séquelles neurologiques). 7° Déclaration obligatoire (méningocoque) et chimioprophylaxie des sujets contacts (rifampicine).
3. Tuberculose
La tuberculose (TB) est causée par Mycobacterium tuberculosis (bacille de Koch, BK). Transmission aérienne (gouttelettes de Flügge). 10 millions de cas dans le monde. En France, 6 000 cas/an, incidence élevée dans les populations précaires et migrantes.
| Aspect | TB pulmonaire active | TB latente |
|---|---|---|
| Clinique | Toux chronique > 3 sem. + hémoptysie + amaigrissement + sueurs nocturnes + fièvre vespérale | Asymptomatique, IDR/Quantiféron positif, pas de lésion radiologique active |
| Diagnostic | Radio thorax (cavernes apicales) + 3 crachats (BAAR/culture) + IDR ou IGRA | IDR (Tubertest® > 5 mm) ou Quantiféron®-Gold |
| Traitement | Quadrithérapie 2 mois (RHZE : rifampicine + isoniazide + pyrazinamide + éthambutol) puis bithérapie 4 mois (RH) | Isoniazide 9 mois ou rifampicine 4 mois |
| Précautions | Isolement respiratoire (chambre seule, pression négative si possible) + masque FFP2 pour les soignants jusqu’à 3 crachats négatifs | Pas d’isolement nécessaire |
4. Infections virales majeures
| Pathologie | Agent / Transmission | Points clés infirmiers |
|---|---|---|
| VIH/SIDA | VIH-1/2 → sexuelle, sanguine, materno-fœtale | Traitement ARV à vie (charge virale indétectable = non transmissible), suivi CD4/charge virale, prophylaxies des IO (cotrimoxazole si CD4 < 200), déclaration obligatoire |
| Hépatite B (VHB) | VHB → sexuelle, sanguine, verticale | Vaccination obligatoire soignants ; AgHBs = contagieux ; tenofovir/entécavir (chronique) ; surveillance cirrhose/CHC |
| Hépatite C (VHC) | VHC → sanguine (seringues, tatouage, transfusion avant 1992) | Traitement pan-génotypique (sofosbuvir + ledipasvir/velpatasvir) — guérison > 95 % en 8–12 semaines. Pas de vaccin |
| Grippe | Influenza A et B → gouttelettes | Vaccination annuelle recommandée (soignants ++, personnes à risque). Oseltamivir (Tamiflu®) si forme grave ou immunodéprimé. Précautions gouttelettes |
| Herpès / Zona | HSV-1/2, VZV → contact direct, réactivation | Aciclovir/valaciclovir curatif ; zona = précautions contact si vésicules, risque de dissémination chez l’immunodéprimé |
5. Infections fongiques et parasitaires
| Infection | Agent | Population à risque | Traitement |
|---|---|---|---|
| Candidose (muguet, systémique) | Candida albicans (et non-albicans) | Immunodéprimés, antibiothérapies prolongées, cathéters, réanimation | Fluconazole (formes superficielles), échinocandines (candidémie) |
| Aspergillose invasive | Aspergillus fumigatus | Neutropénie profonde (chimio, greffe), corticothérapie prolongée | Voriconazole (1re intention), isavuconazole ; chambre protégée HEPA |
| Paludisme | Plasmodium (falciparum, vivax…) → moustique Anopheles | Voyageurs en zones tropicales, migrants | Artémisinine + lumefantrine (falciparum), chloroquine (vivax). Prophylaxie (atovaquone-proguanil = Malarone®) |
| Toxoplasmose | Toxoplasma gondii → viande crue, selles chat | Femme enceinte séronégative, immunodéprimés (VIH/SIDA CD4 < 100) | Pyriméthamine + sulfadiazine (VIH). Prévention chez la femme enceinte (cuire la viande, éviter contact litière du chat) |
6. Précautions standard et infections nosocomiales
Les précautions standard (PS) s’appliquent pour tout patient, quel que soit son statut infectieux : hygiène des mains (SHA ou eau + savon), équipements de protection individuelle (gants, masque, lunettes, surblouse selon le risque), élimination sécurisée des objets piquants/coupants/tranchants (OPCT), gestion du linge et des déchets.
| Type de précaution complémentaire | Infections concernées | Mesures |
|---|---|---|
| Contact | SARM, C. difficile, gale, varicelle (+ air), gastro-entérite virale | Tablier à usage unique + gants dès l’entrée en chambre, chambre individuelle si possible, matériel dédié au patient |
| Gouttelettes | Grippe, coqueluche, méningocoque, COVID-19 | Masque chirurgical (soignant et patient si transporté), chambre individuelle, distance > 1 m |
| Air | Tuberculose, rougeole, varicelle | Masque FFP2 obligatoire pour le soignant, chambre à pression négative si possible, porte fermée en permanence |
Clostridioides difficile (C. difficile) est la principale cause de diarrhée nosocomiale liée aux antibiotiques. Ses spores résistent au gel hydroalcoolique (SHA) — seul le lavage des mains à l’eau et au savon savon est efficace pour les éliminer mécaniquement. Précautions à appliquer : chambre individuelle si possible, précautions contact, lavage des mains à l’EAU ET AU SAVON (obligatoire, pas seulement SHA), dépistage des cas groupés (écouvillons rectaux). Traitement : métronidazole (forme légère) ou vancomycine PO / fidaxomicine (forme sévère).
🧠 À retenir absolument
- qSOFA ≥ 2 = suspicion sepsis → bundle HAS dans la 1re heure (lactat, hémocultures, ATB, remplissage).
- Purpura fulminans = méningocoque → ceftriaxone IV/IM IMMÉDIATEMENT (avant LP, avant TDM).
- Triade méningée : fièvre + céphalée intense + raideur de nuque.
- TB active → isolement AIR + masque FFP2 soignant jusqu’à 3 crachats BAAR négatifs.
- C. difficile → lavage mains eau + savon (SHA insuffisant sur les spores).
- Hépatite C → guérison > 95 % avec traitements pan-génotypiques.
❓ Questions fréquentes
Pourquoi le purpura fulminans impose-t-il l’injection de ceftriaxone AVANT la ponction lombaire ?
Le purpura fulminans est causé par une méningococcémie fulminante avec libération massive d’endotoxines → coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) → thromboses microvasculaires → lésions nécrotiques cutanées et défaillance multiviscérale. Sans antibiothérapie immédiate, la mortalité peut survenir en quelques heures (d’où l’expression « maladie de la vitesse »). La ponction lombaire est un geste qui prend du temps et peut être dangereuse en cas de CIVD ou d’engagement cérébral. Le gain de 30–60 minutes qu’apporte l’injection immédiate de ceftriaxone prime sur l’utilité diagnostique de la LP. L’antibiothérapie pré-LP réduit certes la sensibilité des cultures du LCR, mais cela est cliniquement acceptable au vu du pronostic engagé.
Pourquoi le gel hydroalcoolique est-il inefficace contre Clostridium difficile ?
C. difficile produit des spores très résistantes — structures de survie qui résistent aux biocides habituels (alcools, ammoniums quaternaires, glutaraldéhyde). Le gel hydroalcoolique (SHA) tue les formes végétatives bactériennes par dénaturation protéique, mais est inefficace sur les spores car ces dernières ont une paroi très épaisse imperméable à l’alcool. Le lavage des mains à l’eau et au savon, suivi d’un séchage par frottement, permet d’éliminer mécaniquement les spores par entraînement physique. C’est pourquoi, pour tout patient suspecté ou confirmé d’infection à C. difficile, le lavage des mains à l’eau et au savon est OBLIGATOIRE en complément ou en remplacement du SHA.
Quelle est la différence entre les précautions air et les précautions gouttelettes ?
Les deux types de précautions s’appliquent aux infections transmises par voie respiratoire, mais la taille des particules infectieuses diffère. Précautions gouttelettes : grosses gouttelettes (> 5 µm) qui se déposent rapidement (< 1 m du patient) — grippe, coqueluche, méningocoque, COVID-19. Protection : masque chirurgical suffit, distanciation sociale (> 1 m). Précautions air : aérosols de petites particules (< 5 µm) qui restent en suspension dans l’air sur de longues distances — tuberculose, rougeole, varicelle. Protection : masque FFP2 obligatoire pour le soignant (filtration 94 % des particules), chambre à pression négative (si disponible) pour éviter la diffusion des aérosols hors de la chambre, porte fermée en permanence.
Quels sont les signes d’alerte d’un accident d’exposition au sang (AES) et quelle est la conduite à tenir ?
Un AES est tout contact avec du sang ou un liquide biologique potentiellement contaminant (salive avec sang, LCR, liquide amniotique, pleural, articulaire) lors d’une piqûre, coupure, projection muqueuse ou cutanée (peau lésée). Conduite immédiate : (1) ne pas faire saigner (ancienne recommandation), (2) lavage abondant à l’eau et au savon (plaie), rinçage à l’eau (muqueuse), (3) antiseptie locale (Dakin ou eau de Javel diluée 1/5 pendant 5 min), (4) déclarer l’AES au médecin référent et à la médecine du travail dans les 4 h, (5) bilan sérologique du soignant + statut sérologique du patient source (VIH, VHB, VHC), (6) si source VIH positive ou inconnue à risque → TPE dans les 4 h maximum (28 jours de trithérapie). Le délai de 4 h est critique pour l’efficacité du TPE VIH.
Qu’est-ce que le bundle sepsis de la HAS et pourquoi est-il crucial d’agir dans la première heure ?
Le bundle sepsis (ou « faisceau de soins ») est un ensemble de mesures dont l’application groupée et simultanée améliore significativement la survie. La HAS recommande, dans la première heure suivant la suspicion de sepsis : (1) Mesurer la lactatémie (lactatémie > 2 mmol/L = sepsis, > 4 mmol/L = choc septique), (2) Prélever des hémocultures × 2 (avant les antibiotiques, en 15 min maximum), (3) Administrer une antibiothérapie large spectre IV sans délai (chaque heure de retard augmente la mortalité de 7 %), (4) Remplissage vasculaire 30 mL/kg de cristalloïdes si hypotension ou lactatémie > 4 mmol/L, (5) Vasopresseurs (noradrénaline) si hypotension persistante malgré le remplissage. La lactatémie est réévaluée à 2 h pour juger de la réponse au traitement.
🚀 Pour aller plus loin
Sources : Sepsis-3 (Singer 2016) · HAS bundle sepsis 2021 · SPILF (méningite, tuberculose) · InVS · ANSM · Arrêté du 20 février 2026.
Contenu pédagogique original — Réussir SVT · reussir-svt.com · Module IFSI B.1