Formation IFSI · Module B — Sciences biologiques et médicales
Formation aide-soignant · Bloc 2 — Appréciation de l’état clinique d’une personne · C4, C5
Les médicaments du système endocrinien (insulines, antidiabétiques oraux, hormones thyroïdiennes) et du système digestif (IPP, antiémétiques, immunosuppresseurs) sont parmi les plus prescrits en France. L’infirmier doit maîtriser leurs mécanismes d’action, leurs modalités d’administration, leurs effets indésirables et les paramètres de surveillance pour assurer leur efficacité et la sécurité du patient.
🎯 Objectifs pédagogiques
- Classer les insulines selon leur profil d’action et assurer leur administration correcte.
- Connaître les mécanismes et les effets indésirables des antidiabétiques oraux majeurs.
- Identifier les risques de la lévothyroxine et des antithyroïdiens.
- Surveiller les traitements digestifs (IPP, immunosuppresseurs) dans un contexte de soins.
🧭 Plan de la leçon
- Insulines
- Antidiabétiques oraux (ADO)
- Médicaments de la thyroïde
- Corticoïdes systémiques
- Médicaments du système digestif
1. Insulines
| Type | Exemples | Début/Durée d’action | Utilisation |
|---|---|---|---|
| Analogue rapide | Lispro (Humalog®), Asparte (NovoRapid®), Glulisine (Apidra®) | 5–15 min / 2–5 h | Bolus repas (injecter 0–15 min avant) ou correction glycémique |
| Insuline rapide humaine | Actrapid®, Umuline rapide® | 30–60 min / 6–8 h | Schéma hospitalier, pompe à insuline (moins utilisée) |
| Intermédiaire (NPH) | Insulatard®, Umuline NPH® | 2–4 h / 12–18 h | Insuline de fond × 1–2/j, aspect trouble (à rouler 10× avant injection) |
| Analogue lent (basale) | Glargine (Lantus®, Toujeo®), Dégludec (Tresiba®), Détémir (Levemir®) | 2–4 h / 20–42 h | Insuline basale × 1/j (glargine, dégludec) ou 1–2/j (détémir), aspect limpide |
| Mélanges biphasiques | NovoMix 30®, Humalog Mix 25® | Variable (rapide + NPH) | Simplification du schéma (1–3 inj/j) chez DT2 |
1° Conservation : flacon/stylo non ouvert au réfrigérateur (2–8 °C) ; ouvert = température ambiante max 25–30 °C pendant 28–30 jours selon RCP. Jamais congelée. 2° Sites : abdomen (absorption la plus rapide), cuisses, bras, fesses → rotation systématique pour éviter la lipodystrophie. 3° NPH et mélanges : aspect trouble → rouler doucement le stylo 10 fois avant injection, ne jamais secouer. 4° Analogues lents : aspect limpide → ne pas mélanger avec d’autres insulines. 5° Glargine 300 UI/mL (Toujeo®) : non interchangeable avec Lantus® (doses différentes). 6° Seringue : graduée en unités (UI), ne pas confondre avec mL (risque de surdosage × 100).
2. Antidiabétiques oraux (ADO)
| Classe | Exemples | Mécanisme | EI / contre-indications / points clés |
|---|---|---|---|
| Biguanides | Metformine (Glucophage®) | ↓ production hépatique de glucose, ↑ sensibilité périphérique à l’insuline | EI : nausées/diarrhée (transitoire), pas d’hypoglycémie en monothérapie. CI absolue : IRC sévère (DFG < 30 mL/min), insuffisance hépatique sévère, alcoolisme, déshydratation. Arrêt 48 h avant PC iodé si DFG < 60. Avantages : neutre sur le poids, cardiovasculairement bénéfique |
| Sulfamides hypoglycémiants | Glibenclamide (Daonil®), gliclazide (Diamicron®) | Stimulation insulinosécrétion (fermeture canaux K⁺ ATP-dépendants → exocytose insuline) | EI majeur : hypoglycémie prolongée (surtout glibenclamide, demi-vie longue), prise de poids. CI : IRC sévère, sujet âgé fragile (risque hypo) |
| Gliptines (iDPP-4) | Sitagliptine (Januvia®), vildagliptine (Galvus®), saxagliptine | Inhibent la dégradation du GLP-1 endogène → ↑ insulinosécrétion glucodépendante | Neutre sur le poids, pas d’hypoglycémie en monothérapie. EI : nasopharyngite, pancréatite (rare). CI : pancréatite chronique |
| Gliflozines (iSGLT2) | Dapagliflozine (Forxiga®), empagliflozine (Jardiance®), canagliflozine | Inhibent la réabsorption tubulaire rénale du glucose (glycosurie → ↓ glycémie) | EI : infections génitales mycosiques (glycosurie → milieu favorable aux levures), polyurie, cétoacidose euglycémique (rare). Avantages cardiorénaux (réduction de la mortalité cardiovasculaire et protection rénale). CI : DFG < 30 mL/min (sauf indication rénale spécifique) |
| Analogues GLP-1 | Sémaglutide (Ozempic® SC, Rybelsus® PO), liraglutide (Victoza®), dulaglutide (Trulicity®) | Agonistes récepteurs GLP-1 → ↑ insulinosécrétion glucodépendante + ↓ glucagon + satiété + ↓ vidange gastrique | EI : nausées/vomissements (titration progressive), pancréatite. Avantages : perte de poids importante, bénéfice cardiovasculaire. SC 1× semaine (sémaglutide/dulaglutide) ou quotidien (liraglutide) |
3. Médicaments de la thyroïde
| Médicament | Indication | Surveillance / points clés |
|---|---|---|
| Lévothyroxine (L-thyroxine Servier®) | Hypothyroïdie | Prise à jeun le matin (30–60 min avant repas), dose initiale faible (25–50 µg) avec augmentation progressive (risque angor). Surveillance : TSH à 6–8 semaines puis annuelle une fois stabilisé. Interactions : inhibée par les IPP, le calcium, le fer (espacer les prises de 2 h) |
| Carbimazole (Néo-Mercazole®) | Hyperthyroïdie (Basedow, nodule toxique) | Surveillance NFS (agranulocytose — urgence si fièvre + angine sous carbimazole → arrêt immédiat + NFS en urgence). Tératogène (passage placentaire). Surveillance TSH, T4L mensuelle en début de traitement |
| Propylthiouracile (PTU) | Hyperthyroïdie, grossesse (1er trimestre si CI carbimazole) | Hépatotoxicité (surveillance transaminases), agranulocytose également possible |
4. Corticoïdes systémiques
Les corticoïdes (prednisone, méthylprednisolone, dexaméthasone) sont des anti-inflammatoires et immunosuppresseurs puissants. Mécanisme : se lient au récepteur intracellulaire des glucocorticoïdes → inhibition NF-κB → ↓ cytokines pro-inflammatoires (IL-1, IL-6, TNF-α) et ↓ phospholipase A2 (↓ eicosanoïdes).
| Effet indésirable | Mécanisme | Prévention / surveillance |
|---|---|---|
| Diabète cortisonique | ↑ glycogénolyse + insulinorésistance | Surveillance glycémie (hyperglycémie notamment post-prandiale). Attention aux patients non diabétiques |
| Ostéoporose | ↓ ostéoblastes + ↑ ostéoclastes + ↓ absorption Ca²⁺ | Calcium + vitamine D systématiques si corticothérapie > 3 mois, bisphosphonates si risque élevé |
| HTA et rétention sodée | Effet minéralocorticoïde partiel (Na⁺, H₂O) | Surveillance TA, régime hyposodé |
| Immunosuppression + infections | ↓ immunité cellulaire et humorale | Pas de vaccins vivants, surveillance signes infectieux, prophylaxie anti-infectieuse (cotrimoxazole si dose élevée prolongée) |
| Insuffisance surrénale à l’arrêt | Freinage de l’axe HHS (rétrocontrôle négatif) | JAMAIS d’arrêt brutal si traitement > 10 j → diminution progressive (dégression), doublement des doses si stress aigu |
5. Médicaments du système digestif
5.1 Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
Les IPP (oméprazole, ésoméprazole, lansoprazole, pantoprazole, rabéprazole) inhibent de manière irréversible la H⁺/K⁺-ATPase gastrique (pompe à protons) → réduction de l’acidité gastrique de > 90 %. Indications : RGO, UGD, éradication H. pylori (en association), prévention de l’ulcère sous AINS.
Les IPP sont souvent prescrits sans réévaluation. Effets au long cours : (1) Hypomagmagnésémie (crampes, arythmies) ; (2) Carence en vitamine B12 (anémie, neuropathie) par réduction de l’absorption gastrique (B12 nécessite l’acide gastrique) ; (3) Ostéoporose et fractures (réduction absorption calcium) ; (4) Infections (↓ barrière gastrique → pullulation bactérienne, risque de Clostridium difficile et pneumonies) ; (5) Néphrite interstitielle aiguë (rare). Les IPP ne doivent pas être maintenus sans indication validée.
5.2 Antiémétiques
| Classe | Exemples | Indications / Précautions |
|---|---|---|
| Antagonistes 5-HT3 (sétrón) | Ondansétron (Zophren®), granisétron | Nausées/vomissements chimio-induits et post-opératoires (NVPO). Allongement QT (ondansétron IV > 32 mg) |
| Anti-dopaminergiques | Métoclopramide (Primperan®), dompéridone (Motilium®) | Nausées digestives, gastroparésie. EI : syndrome extrapyramidal (métoclopramide), allongement QT (dompéridone) |
| Anti-NK1 | Aprépitant (Emend®) | NVPO post-chimio (en association avec sétrón + dexaméthasone) |
5.3 Immunosuppresseurs digestifs
| Médicament | Indication digestive | Surveillance |
|---|---|---|
| Mésalazine (Pentasa®, Rowasa®) | RCH (1re ligne légère-modérée), prévention rechutes | NFS, créatinine (néphrotoxicité rare), surveillance activité (selles, rectorragies) |
| Azathioprine (Imurel®) | MICI (maintien rémission), auto-immunes digestives | NFS + transaminases (myélotoxicité, hépatotoxicité). Dosage TPMT avant initiation. CI avec allopurinol (↑ toxicité) |
| Infliximab (Remicade®) / adalimumab (Humira®) | MICI modérées-sévères réfractaires aux immunosuppresseurs | Dépistage TB avant initiation, NFS, CRP, signes infectieux, pas de vaccins vivants |
| Védolizumab (Entyvio®) | MICI (anti-intégrine α4β7, action sélective intestinale) | Moins d’immunodépression systémique, infections surtout respiratoires |
🧠 À retenir absolument
- Insuline NPH et mélanges = aspect trouble → rouler 10× avant injection ; analogues lents (glargine, dégludec) = aspect limpide.
- Metformine : pas d’hypoglycémie, CI si DFG < 30, arrêt 48 h avant PC iodé si DFG < 60.
- Sulfamides (glibenclamide) = risque d’hypoglycémie prolongée et prise de poids.
- Gliflozines → infections génitales mycosiques par glycosurie.
- Carbimazole → agranulocytose (fièvre + angine = arrêt immédiat + NFS en urgence).
- Lévothyroxine à jeun le matin, prise 30–60 min avant repas, surveillance TSH.
- Corticoïdes → jamais d’arrêt brutal si > 10 j ; doublement des doses en cas de stress.
- Azathioprine + allopurinol = CI absolue (accumulation des métabolites toxiques).
❓ Questions fréquentes
Pourquoi ne faut-il jamais mélanger une insuline glargine (Lantus®) avec une insuline rapide dans la même seringue ?
La glargine est formulée à un pH acide (pH 4) pour former un précipité sous-cutané qui se dissout lentement, assurant une libération prolongée sur 24 h (profil « sans pic »). Si on la mélange avec une insuline rapide (pH neutre), la modification du pH précipite partiellement la glargine et déstabilise les deux insulines → modification imprévisible du profil d’action des deux insulines (accélération inattendue de la glargine, réduction d’efficacité de la rapide). Pour un patient ayant besoin d’insuline rapide + basale dans la même injection, il faut utiliser des mélanges fixes préparés industriellement (NovoMix®, Humalog Mix®) ou faire deux injections séparées.
Qu’est-ce que la lipodystrophie insulinique et comment la prévenir ?
La lipodystrophie insulinique est une modification du tissu sous-cutané au site d’injection répété d’insuline : elle peut prendre la forme d’une lipoatrophie (dépression cutanée, surtout avec les vieilles insulines animales) ou, plus fréquemment avec les insulines modernes, d’une lipohypertrophie (nodule adipeux induré). La lipohypertrophie ralentit l’absorption de l’insuline injectée dans la zone touchée, provoquant un profil d’action imprévisible et une mauvaise maîtrise glycémique. Prévention : rotation systématique des sites (schéma « horloge » dans l’abdomen, change de zone chaque injection), ne jamais réutiliser une aiguille (l’aiguille usagée s’écrase et traumatise davantage le tissu), inspecter les sites à chaque consultation.
Pourquoi l’azathioprine est-il absolument contre-indiqué avec l’allopurinol ?
L’azathioprine est une prodrogue convertie en 6-mercaptopurine (6-MP), qui est ensuite inactivée par la xanthine-oxydase (XO). L’allopurinol est un inhibiteur puissant de la XO (utilisé dans la goutte). Leur association bloque l’inactivation de la 6-MP → accumulation massive des métabolites actifs → myélotoxicité sévère (aplasie médullaire, neutropénie profonde). Cette interaction est potentiellement fatale. Si les deux médicaments sont médicalement nécessaires (ex. : goutte + MICI), la dose d’azathioprine doit être réduite à 25 % avec une surveillance hématologique très rapprochée, en concertation médicale spécialisée.
Quelles sont les différences entre les différents analogues du GLP-1 en pratique infirmière ?
Les analogues du GLP-1 diffèrent principalement par leur durée d’action et leur voie d’administration. L’exénatide (Byetta®) s’injecte deux fois par jour. Le liraglutide (Victoza®) s’injecte une fois par jour. Le sémaglutide (Ozempic®) et le dulaglutide (Trulicity®) s’injectent une fois par semaine (stylos pré-remplis jetables), ce qui améliore l’observance. Il existe aussi un sémaglutide oral (Rybelsus®) à prendre à jeun avec un minimum d’eau. L’infirmier doit éduquer le patient sur la technique d’injection SC (cuisse, abdomen, bras), la titration progressive pour minimiser les nausées, et l’importance de ne pas modifier le jour d’injection sans raison valable.
La lévothyroxine doit-elle être prise à jeun ? Pourquoi ?
Oui, la lévothyroxine doit être prise à jeun, 30 à 60 minutes avant le petit-déjeuner (ou au moins 4 h à distance d’un repas). Plusieurs raisons : (1) l’absorption intestinale de la T4 est réduite de 30 à 40 % en présence de nourriture ; (2) certains aliments (soja, noix, fibres) et médicaments (IPP, anti-acides, fer, calcium, bisphosphonates) réduisent encore davantage son absorption. En cas d’impossibilité de la prendre le matin à jeun, une alternative est de la prendre au coucher (au moins 3 h après le dernier repas), avec une efficacité équivalente selon les études. L’infirmier doit toujours vérifier les horaires de prise et informer le patient sur ces interactions.
🚀 Pour aller plus loin
Sources : HAS, protocoles diabète et thyroïde · SFD (insulines et ADO) · ANSM, RCP médicaments cités · SNFGE (digestif) · Arrêté du 20 février 2026.
Contenu pédagogique original — Réussir SVT · reussir-svt.com · Module IFSI B.1