Formation IFSI · Module B — Sciences biologiques et médicales
Formation aide-soignant · Bloc 2 — Appréciation de l’état clinique d’une personne · C4, C5
Le rein filtre environ 180 litres de plasma par jour et joue un rôle central dans l’homéostasie hydro-électrolytique, acido-basique et tensionnelle. Sa défaillance progressive — l’insuffisance rénale chronique — est une maladie silencieuse qui touche plus de 3 millions de Français. L’infirmier occupe une place clé dans le dépistage, la surveillance et l’éducation des patients souffrant de pathologies rénales.
🎯 Objectifs pédagogiques
- Distinguer insuffisance rénale aiguë (IRA) et chronique (IRC) et en identifier les stades.
- Reconnaître les complications biologiques de l’IRC (hyperkaliémie, acidose, anémie).
- Identifier le syndrome néphrotique et ses risques.
- Connaître les principes de la dialyse et les soins infirmiers associés.
- Gérer les infections urinaires et les lithiases dans le contexte des soins.
🧭 Plan de la leçon
- Insuffisance rénale aiguë (IRA)
- Insuffisance rénale chronique (IRC)
- Syndrome néphrotique
- Infections urinaires
- Lithiase urinaire
1. Insuffisance rénale aiguë (IRA)
L’IRA est une diminution brutale du débit de filtration glomérulaire (DFG), avec élévation de la créatinine plasmatique et/ou oligurie (< 400 mL/24 h). Elle peut être réversible si la cause est traitée rapidement.
| Type | Mécanisme | Causes fréquentes |
|---|---|---|
| Pré-rénale (fonctionnelle) | ↓ débit sanguin rénal sans lésion parenchymateuse | Déshydratation, choc hémorragique, insuffisance cardiaque, sepsis |
| Rénale (organique) | Lésion directe du parenchyme rénal | Nécrose tubulaire aiguë (ischémie, néphrotoxiques : AINS, aminosides, PC iodés), glomérulonéphrites |
| Post-rénale (obstructive) | Obstacle sur les voies excrétrices → stase urinaire | Adénome prostatique, calcul urétéral, tumeur pelvienne |
La néphropathie aux produits de contraste iodés (NPCI) est une cause évitable d’IRA. Facteurs de risque : IRC préexistante, diabète, déshydratation, association AINS/metformine. Prévention : arrêt de la metformine 48 h avant et après l’examen, hydratation IV (NaCl 0,9 %), utilisation des produits iso-osmolaires à la plus faible dose possible, surveillance créatinine post-examen. L’infirmier vérifie la créatinine avant tout scanner avec injection et s’assure que la metformine a été arrêtée.
2. Insuffisance rénale chronique (IRC)
L’IRC est une diminution permanente et progressive du DFG durant plus de 3 mois. Elle est classée en 5 stades (KDIGO) selon le DFG mesuré par la formule CKD-EPI (ou MDRD) :
| Stade | DFG (mL/min/1,73 m²) | Description |
|---|---|---|
| G1 | ≥ 90 | Atteinte rénale avec DFG normal |
| G2 | 60–89 | Légèrement diminué |
| G3a/G3b | 30–59 | Modérément à sévèrement diminué |
| G4 | 15–29 | Sévèrement diminué — préparation à la suppléance |
| G5 | < 15 | Insuffisance rénale terminale (IRT) — dialyse ou transplantation |
Principales complications de l’IRC :
- Hyperkaliémie : K⁺ > 5,5 mmol/L → risque d’arythmie fatale → régime pauvre en K⁺ (banane, abricot, chocolat, fruits secs à éviter), résines échangeuses d’ions (patiromer, sodium zirconium cyclosilicate)
- Acidose métabolique : bicarbonates bas → supplémentation en bicarbonate de sodium
- Anémie rénale : défaut d’EPO → érythropoïétine (Aranesp®, Eprex®) SC + fer IV
- Hyperphosphatémie et hypocalcémie : chélateurs du phosphate (carbonate de calcium, sevelamer) + vitamine D active (calcitriol)
- HTA : IEC ou ARA2 (protecteurs rénaux, mais surveillance K⁺ et créatinine)
- Syndrome urémique : nausées, asthénie, prurit, encéphalopathie urémique (stade G5)
Épuration extra-rénale (EER)
| Technique | Principe | Soins infirmiers spécifiques |
|---|---|---|
| Hémodialyse (HD) | Épuration extracorporelle par membrane semi-perméable 3× / semaine (4 h) | Surveillance fistule artério-veineuse (FAV) : ne pas prendre TA ni faire prélèvement sur ce bras ; bruit de souffle et frémissement (thrill) à vérifier ; poids sec, signes de déséquilibre post-dialyse |
| Dialyse péritonéale (DP) | Péritoine utilisé comme membrane, quotidienne | Technique aseptique +++, surveillance du liquide dialysat (aspect/couleur), dépistage péritonite (dialysat trouble + douleur + fièvre) |
| Transplantation rénale | Greffe de rein → traitement immunosuppresseur à vie | Surveillance biologique hebdomadaire, prophylaxie anti-infectieuse, éducation à l’adhésion thérapeutique |
3. Syndrome néphrotique
Le syndrome néphrotique est défini par une protéinurie > 3 g/24 h + hypoalbuminémie < 30 g/L + œdèmes. Il résulte d’une atteinte de la barrière glomérulaire (podocytes). Le syndrome néphrotique pur est limité à ces critères ; impur s’il s’y ajoute hématurie, HTA ou insuffisance rénale.
- Complications : Thrombose veineuse profonde (fuite d’antithrombine III + protéines C et S → état hypercoagulable), infections (fuite d’immunoglobulines), dyslipidémie (↑ cholestérol et triglycérides), œdème pulmonaire
- Soins infirmiers : Peser le patient quotidiennement (évolution des œdèmes), surveiller la diurèse, mesurer la protéinurie (bandelette + recueil 24 h), contrôle du régime hyposodé, surveillance anticoagulation prophylactique
4. Infections urinaires
| Type | Clinique | Germes principaux | Traitement |
|---|---|---|---|
| Cystite aiguë simple | Brûlures mictionnelles, pollakiurie, sans fièvre | E. coli (80 %) | Fosfomycine trométamol monodose ou nitrofurantoïne 5 jours |
| Pyélonéphrite aiguë (PNA) | Fièvre > 38,5 °C + frisson + douleur lombaire + signes cystitiques | E. coli (80 %) | C3G IV ou fluoroquinolone, relais PO 10–14 jours |
| Prostatite aiguë | Fièvre, douleur périnéale, dysurie, globe vésical possible | E. coli, Klebsiella | Fluoroquinolone ou C3G, 4–6 semaines |
| IU sur sonde urinaire | Fièvre + ECBU positif chez patient sondé | Germes variés, multirésistants | Selon antibiogramme ; ablation de la sonde si possible |
Le sondage urinaire est le principal facteur de risque d’IU nosocomiale. Prévention : (1) indication rigoureuse (éviter le sondage systématique), (2) technique aseptique lors de la pose, (3) système clos, (4) maintenir le sac collecteur en déclive et jamais au sol, (5) ablation dès que possible. La bactériurie asymptomatique sur sonde ne se traite pas par antibiotiques (sauf chirurgie urologique prévue ou grossesse).
5. Lithiase urinaire
La lithiase urinaire (calculs rénaux) touche 10 % de la population. 80 % des calculs sont oxalocalciques. Clinique : colique néphrétique — douleur lombaire intense, irradiant vers le flanc et les organes génitaux, ± hématurie.
- ECBU et ionogramme urinaire pour identifier le type de calcul.
- Traitement de la crise : AINS (kétoprofène IV = traitement de référence de la colique néphrétique simple), antispasmodiques, morphine si résistance. Hydratation abondante (2–3 L/j) pour favoriser l’élimination spontanée.
- Traitement urologique : lithotritie extracorporelle (ondes de choc), urétéroscopie, néphrolithotomie percutanée selon taille et localisation.
- Urgence : Colique néphrétique fébrile (calcul + infection) → drainage urgent + antibiothérapie IV.
🧠 À retenir absolument
- IRC stade G5 (DFG < 15) → indication à la dialyse ou transplantation.
- Hyperkaliémie de l’IRC → risque d’arythmie fatale → régime pauvre en K⁺ + résines.
- Anémie rénale → érythropoïétine (EPO) + fer IV.
- FAV pour hémodialyse → ne jamais prendre la TA ni faire de prélèvement sur ce bras.
- Colique néphrétique fébrile = urgence urologique (drainage + ATB IV).
- Arrêter la metformine 48 h avant et après injection de PC iodé.
- Bactériurie asymptomatique sur sonde → pas d’antibiothérapie (sauf exception).
❓ Questions fréquentes
Pourquoi ne peut-on pas prendre la tension artérielle sur le bras portant une fistule artério-veineuse ?
La fistule artério-veineuse (FAV) est créée chirurgicalement (anastomose entre artère radiale et veine céphalique au niveau du poignet) pour dilater la veine et permettre des ponctions répétées pour l’hémodialyse. Elle est fragile et toute compression peut : (1) comprimer le vaisseau et interrompre le flux sanguin (risque de thrombose de la FAV, complication grave), (2) provoquer un hématome qui comprime la FAV. De même, ne jamais faire de prélèvement veineux, ni poser de voie veineuse périphérique sur ce bras. L’infirmier doit vérifier quotidiennement le bruit (souffle) et le thrill (frémissement) à la palpation de la FAV.
Quel est le risque de l’hyperkaliémie et comment l’infirmier doit-il réagir ?
L’hyperkaliémie (K⁺ > 5,5 mmol/L) est une urgence potentielle chez le patient insuffisant rénal. Le potassium extracellulaire élevé modifie le potentiel de repos des cardiomyocytes → risque de troubles du rythme (bloc auriculo-ventriculaire, fibrillation ventriculaire, arrêt cardiaque). Signes ECG : onde T ample et pointue (« en tente »), élargissement du QRS, puis fibrillation ventriculaire. Conduite infirmière : signaler immédiatement toute valeur > 5,5 mmol/L au médecin, préparer la gluconate de calcium IV (stabilise la membrane cardiaque), le glucose-insuline (fait entrer K⁺ dans la cellule), et les résines échangeuses d’ions, surveiller l’ECG en continu si > 6 mmol/L.
Qu’est-ce que le poids sec d’un patient dialysé et pourquoi est-il important ?
Le poids sec (ou poids cible) est le poids du patient dialysé lorsque son hydratation est optimale — sans œdèmes ni signes d’hyperhydratation. Il est déterminé empiriquement par le médecin et réévalué régulièrement. L’hémodialyse retranche une quantité de liquide calculée : poids avant séance − poids sec = quantité à ultrafilter. En dessous du poids sec → crampes, hypotension, choc. Au-dessus du poids sec → œdèmes, OAP, HTA, surcharge cardiaque. L’infirmier pèse le patient avant chaque séance, calcule la quantité à extraire, surveille la tolérance tensionnelle pendant la séance.
Comment différencier une cystite d’une pyélonéphrite aiguë ?
Les deux sont des infections urinaires bactériennes à E. coli, mais leur localisation diffère. La cystite est une infection de la vessie (voies urinaires basses) : brûlures mictionnelles, pollakiurie, urines troubles, sans fièvre ni douleur lombaire. Elle est bénigne et traitée par antibiothérapie courte. La pyélonéphrite aiguë (PNA) est une infection du parenchyme rénal (voies urinaires hautes) : aux symptômes de cystite s’ajoutent une fièvre > 38,5 °C + frissons + douleur lombaire (signe de Giordano positif à la percussion du flanc). C’est une urgence infectieuse pouvant évoluer vers un choc septique, nécessitant une hospitalisation et une antibiothérapie IV.
Quelles sont les complications du syndrome néphrotique qui justifient une surveillance infirmière renforcée ?
Le syndrome néphrotique expose à plusieurs complications graves : (1) Thromboses (TVP, embolie pulmonaire, thrombose veineuse rénale) par perte d’antithrombine III et de protéines anticoagulantes → anticoagulation préventive systématique si albuminémie < 20 g/L, surveillance des membres inférieurs (signes de TVP) et hémostase, (2) Infections bactériennes sévères (péritonite à pneumocoque, septicémie) par perte d’immunoglobulines → surveillance de la température, des signes infectieux, (3) Dyslipidémie avec risque cardiovasculaire accru → surveillance bilan lipidique, (4) Complications des corticoïdes (traitement principal) → surveillance glycémie, TA, poids, ostéoporose. L’infirmier pèse le patient quotidiennement et surveille la protéinurie.
🚀 Pour aller plus loin
Sources : HAS, guide IRC 2023 · KDIGO 2024 · SFNéphro · ANSM, RCP médicaments cités · Arrêté du 20 février 2026.
Contenu pédagogique original — Réussir SVT · reussir-svt.com · Module IFSI B.1