Formation IFSI · Module B — Sciences biologiques et médicales
Formation aide-soignant · Bloc 2 — Appréciation de l’état clinique d’une personne · C4, C5
La dyspnée, la toux, la désaturation — ces symptômes respiratoires sont parmi les plus fréquents en hospitalisation. L’infirmier les rencontre chez le patient asthmatique en crise, le BPCO en exacerbation ou le patient anémique. Reconnaître ces tableaux, évaluer leur gravité et mettre en œuvre les soins adaptés sont des compétences de base de la pratique infirmière.
🎯 Objectifs pédagogiques
- Distinguer asthme et BPCO selon leur mécanisme, leurs signes et leur traitement de fond.
- Identifier les signes de gravité d’une crise d’asthme aiguë grave.
- Décrire les pneumonies bactériennes et les critères d’hospitalisation (score CRB-65).
- Connaître les épanchements pleuraux et leurs causes principales.
- Reconnaître et classer les anémies par leur mécanisme et les orienter vers le bon traitement.
🧭 Plan de la leçon
- Asthme
- Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)
- Pneumonies communautaires
- Épanchements pleuraux et pneumothorax
- Anémies : rappels et situations infirmières
1. Asthme
L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes, caractérisée par une hyperréactivité bronchique, une obstruction bronchique réversible et des crises de bronchospasme. Il touche 4 millions de personnes en France.
| Paramètre | Asthme | BPCO |
|---|---|---|
| Âge de début | Enfance / adolescence | > 40 ans (tabagique ++) |
| Réversibilité | Complète après bronchodilatateur | Incomplète (destruction alvéolaire) |
| Inflammation | Éosinophile (IgE, Th2) | Neutrophile (tabac) |
| Spirométrie | VEMS/CV < 70 % corrigé par bronchodilatateur | VEMS/CV < 70 % fixe après bronchodilatateur |
| Traitement de fond | CSI ± LABA, anti-IgE, anti-IL5 | LAMA, LABA ± CSI, réhabilitation |
Signes de gravité à connaître impérativement : impossibilité de parler ou finir une phrase, FR > 30/min, FC > 120 bpm, SpO₂ < 90 %, silence auscultatoire (bronchospasme total), utilisation des muscles accessoires, cyanose, agitation ou somnolence. Conduite infirmière : position demi-assise, O₂ à fort débit, nébulisation de bronchodilatateurs (salbutamol + ipratropium), corticoïdes IV (méthylprednisolone), appel médecin en urgence, préparation à l’intubation si nécessaire.
2. Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)
La BPCO est une maladie pulmonaire progressive, principalement causée par le tabagisme (90 % des cas), caractérisée par une limitation persistante et non totalement réversible des débits aériens. Elle touche 3,5 millions de personnes en France, est souvent sous-diagnostiquée et est la 3e cause de mortalité mondiale.
Les deux formes cliniques : emphysème (destruction des alvéoles, « pink puffer » — dyspnéique, maigre, sans cyanose) et bronchite chronique obstructive (« blue bloater » — cyanosé, encombré, avec expectoration purulente chronique). Ces formes coexistent souvent.
Exacerbations de BPCO : aggravation aiguë des symptômes (dyspnée, toux, expectoration) par rapport à l’état habituel, nécessitant une modification du traitement. Causes : infection virale (40–50 %), bactérienne, pollution, non-compliance. Traitement : bronchodilatateurs nébulisés, corticoïdes systémiques, antibiotiques si expectorations purulentes, ± VNI (ventilation non invasive) si insuffisance respiratoire aiguë.
Chez le patient BPCO hypercapnique chronique (rétenteur de CO₂), le stimulus ventilatoire principal n’est plus la PaCO₂ (déjà élevée) mais l’hypoxémie. Un apport excessif d’O₂ (SpO₂ > 92 %) risque de lever ce stimulus et de provoquer une hypoventilation aggravée (montée de la PaCO₂ → narcose au CO₂). L’objectif SpO₂ est de 88–92 % chez le BPCO connu — pas d’O₂ à haut débit systématique. L’infirmier doit surveiller les GDS et le niveau de conscience lors de toute oxygénothérapie chez un BPCO.
3. Pneumonies communautaires
Les pneumonies aiguës communautaires (PAC) sont des infections du parenchyme pulmonaire acquises en dehors de l’hôpital. Elles sont la 1re cause de mortalité par maladie infectieuse dans le monde. Germes principaux : Streptococcus pneumoniae (pneumocoque, cause la plus fréquente), Mycoplasma pneumoniae (pneumonie atypique, sujet jeune), Haemophilus influenzae (BPCO).
Signes cliniques : fièvre élevée (> 38,5 °C), toux productive (expectorations purulentes ou rouillées), douleur thoracique pleurale, dyspnée, syndrome de condensation à l’examen (matité, souffle tubaire, crépitants). Radiographie thoracique : opacité alvéolaire.
Le score CRB-65 oriente l’hospitalisation en médecine (C : confusion, R : FR ≥ 30/min, B : PA systolique < 90 mmHg ou diastolique ≤ 60 mmHg, 65 : âge ≥ 65 ans) : score 0 = ambulatoire ; 1–2 = hospitalisation ; ≥ 3 = réanimation.
4. Épanchements pleuraux et pneumothorax
Un épanchement pleural est l’accumulation de liquide dans la cavité pleurale. Il peut être :
- Transsudat : insuffisance cardiaque gauche (cause la plus fréquente), cirrhose, syndrome néphrotique. Liquide pauvre en protéines.
- Exsudat : pneumonie, cancer, tuberculose, embolie pulmonaire, sarcoïdose. Liquide riche en protéines (critères de Light).
Le pneumothorax est l’irruption d’air dans la cavité pleurale. Spontané primitif (sujet jeune, longiligne), secondaire (emphysème, BPCO) ou iatrogène (ponction veineuse centrale, biopsie pleurale). Le pneumothorax compressif (sous tension) est une urgence absolue : déviation de la trachée, hypotension, absence de murmure vésiculaire → exsufflation à l’aiguille en urgence.
5. Anémies : rappels et situations infirmières
Rappel des types d’anémie (cf. Chapitre 1, Leçon 1-2) avec les implications pratiques pour l’infirmier :
| Type | Cause principale | Traitement | Surveillance infirmière |
|---|---|---|---|
| Microcytaire hypochrome | Carence en fer (saignement chronique, malabsorption) | Fer per os ou IV, traitement étiologique | Tolérance digestive du fer per os (constipation), PA post-injection IV |
| Macrocytaire | Carence B12 (Biermer, végétaliens) ou folates | Vitamine B12 IM, acide folique per os | Complications neurologiques (neuropathie, ataxie) |
| Normocytaire (IRC) | Déficit en EPO rénale | Agents stimulant l’érythropoïèse (ASE — érythropoïétine) | PA (HTA iatrogène des ASE), numération |
| Hémolytique | Auto-immune, médicamenteuse, drépanocytose | Corticoïdes, traitement étiologique, transfusion | Ictère, urines foncées, hémoglobinurie |
| Post-chimio (aplasie) | Myélosuppression | Facteurs de croissance (G-CSF), transfusion, ASE | Isolement protecteur, risque infectieux majeur (PNN < 500) |
🧠 À retenir absolument
- L’asthme est réversible (bronchospasme), la BPCO est irréversible (destruction alvéolaire). Traitement de fond différent : CSI pour l’asthme, LAMA/LABA pour la BPCO.
- L’AAG se reconnaît par l’impossibilité de parler, la désaturation (< 90 %) et le silence auscultatoire → urgence O₂ + nébulisation + corticoïdes IV.
- Chez le BPCO hypercapnique, l’objectif SpO₂ est 88–92 % pour ne pas lever le stimulus hypoxique ventilatoire.
- Le score CRB-65 guide l’hospitalisation des pneumonies communautaires. Score ≥ 3 → réanimation.
- Le pneumothorax compressif est une urgence absolue → exsufflation à l’aiguille immédiate.
- L’anémie ferriprive (microcytaire) est la plus fréquente → fer PO ou IV selon la tolérance et la sévérité.
❓ Questions fréquentes
Comment différencier un asthme d’une BPCO cliniquement ?
L’asthme débute souvent dans l’enfance ou l’adolescence, avec des crises nocturnes, une atopie (rhinite, eczéma), et une obstruction totalement réversible. La BPCO survient après 40 ans chez un fumeur invétéré, avec une dyspnée d’effort progressive, des exacerbations infectieuses et une obstruction fixe. La spirométrie confirme : si le VEMS/CV se normalise après bronchodilatateur → asthme. Si l’obstruction persiste → BPCO. En pratique, les deux peuvent coexister (ACOS : Asthma-COPD Overlap Syndrome).
Qu’est-ce que la VNI (ventilation non invasive) et dans quels cas l’utilise-t-on en pneumologie ?
La VNI est une ventilation mécanique appliquée via un masque facial (sans intubation), en mode BPAP (bi-niveau : IPAP inspiratoire + EPAP expiratoire). Elle améliore les échanges gazeux et décharge les muscles respiratoires. Indications principales : exacerbation de BPCO avec acidose respiratoire (pH < 7,35 + PaCO₂ > 45 mmHg), OAP hypoxémique (en alternative à l’intubation). L’infirmier surveille l’étanchéité du masque (fuites), le confort du patient, les paramètres ventilatoires et les GDS de contrôle.
Pourquoi certains patients anémiques sont-ils transfusés et d’autres non pour le même taux d’hémoglobine ?
La décision de transfusion dépend du taux d’hémoglobine, de la rapidité d’installation et de la tolérance clinique. Un patient jeune sans cardiopathie peut tolérer une Hb à 6 g/dL avec peu de symptômes, alors qu’un patient coronarien peut décompenser à 9 g/dL. Le seuil transfusionnel recommandé par la HAS est généralement Hb < 7 g/dL en dehors de l’insuffisance coronaire (seuil < 8–10 g/dL). La cause de l’anémie oriente aussi le traitement causal préférable (fer, B12, folates, EPO) avant la transfusion.
Quels sont les critères de gravité d’une pneumonie justifiant une admission en réanimation ?
Le score PSI (Pneumonia Severity Index) ou le score ATS/IDSA identifient les critères de sévérité nécessitant la réanimation : FR ≥ 30/min, PaO₂/FiO₂ < 250, atteinte multilobaire, confusion, urée > 20 mg/dL, PA systolique < 90 mmHg, FC ≥ 125 bpm. La bactériémie, l’empyème pleural et la nécessité de ventilation mécanique sont d’autres critères de gravité. Le pneumocoque résistant et les germes atypiques (légionellose) peuvent imposer des isolements et des antibiothérapies adaptées.
Comment l’infirmier prend-il en charge un patient porteur d’un drain pleural ?
Un drain pleural est introduit sous anesthésie locale dans l’espace pleural pour drainer du liquide ou de l’air. L’infirmier surveille : (1) le bon fonctionnement du système de drainage (oscillation du liquide à chaque respiration, absence de caillots obstruants), (2) les caractéristiques du liquide drainé (couleur, quantité — noter en bilan), (3) le site d’insertion (fuite, infection, mobilisation accidentelle), (4) la douleur (drain souvent douloureux → antalgiques), (5) la SpO₂ et la FR après mise en place. Le drain n’est jamais clampé sans prescription médicale (risque de pneumothorax sous tension).
🚀 Pour aller plus loin
Sources : GINA 2023 (asthme) · GOLD 2023 (BPCO) · SPILF/SPLF, recommandations PAC 2020 · HAS, seuils transfusionnels 2014 · Arrêté du 20 février 2026.
Contenu pédagogique original — Réussir SVT · reussir-svt.com · Module IFSI B.1