Formation IFSI · Module B — Sciences biologiques et médicales
Formation aide-soignant · Bloc 2 — Appréciation de l’état clinique d’une personne · C4, C5
L’hypertension artérielle est le « tueur silencieux » — asymptomatique pendant des années, elle détruit lentement les vaisseaux et conduit à l’infarctus, à l’AVC et à l’insuffisance rénale. La thrombose veineuse profonde et l’embolie pulmonaire sont des urgences thromboemboliques fréquentes, souvent iatrogènes. Cette leçon couvre les pathologies vasculaires les plus prevalentes et les points-clés de surveillance infirmière.
🎯 Objectifs pédagogiques
- Définir l’hypertension artérielle (HTA) et ses critères diagnostiques.
- Décrire les complications de l’HTA et les principes du traitement.
- Identifier les facteurs de risque et les signes cliniques de la TVP.
- Reconnaître les signes d’une embolie pulmonaire et la conduite à tenir.
- Connaître les artériopathies oblitérantes et les anévrysmes aortiques.
🧭 Plan de la leçon
- Hypertension artérielle (HTA)
- Thrombose veineuse profonde (TVP)
- Embolie pulmonaire (EP)
- Artériopathies oblitérantes des membres inférieurs (AOMI)
- Anévrysmes et dissection aortique
1. Hypertension artérielle (HTA)
L’HTA est définie par une PA ≥ 140/90 mmHg lors de mesures répétées (mesures au cabinet ou domicile) selon l’ESC 2023. Elle touche 30–45 % des adultes en France (soit 12 millions de personnes) et est le premier facteur de risque cardiovasculaire modifiable.
| Grade | PA systolique (mmHg) | PA diastolique (mmHg) |
|---|---|---|
| Optimale | < 120 | < 80 |
| Normale | 120–129 | 80–84 |
| Normale-haute | 130–139 | 85–89 |
| HTA grade 1 | 140–159 | 90–99 |
| HTA grade 2 | 160–179 | 100–109 |
| HTA grade 3 | ≥ 180 | ≥ 110 |
Complications de l’HTA non traitée :
- Cardiaques : HVG (hypertrophie ventriculaire gauche), IC, coronaropathie, FA.
- Cérébrovasculaires : AVC ischémique et hémorragique, encéphalopathie hypertensive.
- Rénales : néphrosclérose, IRC (2e cause d’IRT après le diabète).
- Ophtalmologiques : rétinopathie hypertensive.
- Aortiques : anévrysme de l’aorte abdominale, dissection aortique.
L’urgence hypertensive (PA > 180/120 mmHg avec atteinte d’organe cible) est une urgence médicale immédiate : encéphalopathie, OAP, SCA, dissection aortique, ou pré-éclampsie sévère. Elle se distingue de la poussée hypertensive (PA élevée sans atteinte d’organe), qui nécessite une prise en charge rapide mais moins urgente. Le traitement par voie orale ou IV (nicardipine, labétalol, esmolol) doit abaisser la PA progressivement (−25 % en 1 heure) — une chute trop brutale expose à l’ischémie cérébrale.
2. Thrombose veineuse profonde (TVP)
La TVP est la formation d’un caillot (thrombus) dans une veine profonde, le plus souvent des membres inférieurs (veine poplitée, fémorale, iliaque). La triade de Virchow résume les trois facteurs favorisants : stase veineuse (immobilisation, alitement), lésion endothéliale, hypercoagulabilité (thrombophilie, cancer, grossesse, contraceptifs oraux).
Signes cliniques : mollet chaud, rouge, douloureux, œdème unilatéral, signe de Homans (douleur à la dorsiflexion du pied — peu spécifique). Le score de Wells TVP oriente vers la probabilité clinique. Confirmation : écho-Doppler veineux (examen de référence).
Prévention hospitalière (rôle infirmier clé) :
- HBPM prophylactique SC (énoxaparine, tinzaparine) selon prescription.
- Bas de contention anti-thrombose (classe II) dès l’admission.
- Levée précoce et déambulation dès que possible.
- Hydratation suffisante (contre la stase et l’hypercoagulabilité).
- Compression pneumatique intermittente (CPI) des membres inférieurs en chirurgie.
3. Embolie pulmonaire (EP)
L’embolie pulmonaire (EP) est l’obstruction d’une ou plusieurs artères pulmonaires par un thrombus, le plus souvent d’origine veineuse profonde. C’est une urgence diagnostique et thérapeutique.
| Forme clinique | Signes | Gravité |
|---|---|---|
| EP massive (choc) | Choc obstructif, hypotension (< 90 mmHg), syncope, arrêt cardiaque | Très grave → thrombolyse systémique ou embolectomie |
| EP sub-massive | Dysfonction VD à l’écho, troponine élevée | Grave → anticoagulation + surveillance USI |
| EP non massive | Dyspnée, tachycardie, douleur thoracique pleurale, hémoptysie | Modérée → anticoagulation orale (AOD) |
Diagnostic : D-dimères (très sensibles, si négatifs et faible probabilité → éliminent l’EP) ; angioTDM thoracique (gold standard) ; écho-cœur (dysfonction VD) ; score de Wells EP.
Traitement : AOD (rivaroxaban, apixaban) en 1re ligne pour l’EP non massive. HBPM/HNF en relais pour les formes graves. Anticoagulation 3–6 mois (récidive 1re EP) à vie (récidives, thrombophilie majeure).
Surveiller les signes hémorragiques : hématomes spontanés, saignements muqueux (épistaxis, gingivorragies), hématurie, méléna/rectorragies, hémoptysie. Vérifier la numération plaquettaire sous HBPM (thrombopénie induite à l’héparine — TIH — entre J5 et J21). Contrôler le TCA (ratio 2–3) sous HNF IV. Vérifier la fonction rénale (créatinine) régulièrement car les AOD et HBPM sont à élimination rénale — adapter ou contre-indiquer si DFG < 30 mL/min.
4. Artériopathies oblitérantes des membres inférieurs (AOMI)
L’AOMI est une maladie occlusive des artères des membres inférieurs par athérosclérose. Elle touche principalement les fumeurs, les diabétiques et les hypertendus. Le signe cardinal est la claudication intermittente : douleur à la marche, cédant à l’arrêt (ischémie d’effort). Aux stades avancés : douleurs de repos, ulcères et gangrène (ischémie critique).
Index de Pression Systolique (IPS) : rapport PA cheville / PA humérale. Normal = 1,0–1,3. AOMI = IPS < 0,9. L’IPS est réalisé par l’infirmier avec un Doppler de poche.
5. Anévrysmes et dissection aortique
Un anévrysme de l’aorte abdominale (AAA) est une dilatation ≥ 3 cm de l’aorte. Risque de rupture si > 5,5 cm → chirurgie endovasculaire (EVAR) ou ouverte. Souvent asymptomatique — découverte par échographie abdominale de dépistage (H > 65 ans fumeurs).
La dissection aortique est une déchirure de l’intima avec hématome disséquant dans la média — urgence chirurgicale absolue. Signe cardinal : douleur thoracique ou dorsale « en coup de poignard », migratrice, avec asymétrie tensionnelle entre les deux bras (> 20 mmHg). Classification de Stanford : type A (aorte ascendante → chirurgie urgente) ; type B (aorte descendante → traitement médical ou endovasculaire).
🧠 À retenir absolument
- L’HTA est définie par PA ≥ 140/90 mmHg. Elle est asymptomatique mais détruit les organes cibles à long terme.
- La prévention de la TVP est un rôle infirmier majeur : HBPM prophylactique + bas de contention + mobilisation précoce.
- L’EP se présente classiquement par dyspnée + tachycardie + douleur pleurale. Le choc obstructif impose la thrombolyse.
- Les D-dimères ont une haute valeur prédictive négative : si négatifs et faible probabilité clinique, l’EP est exclue.
- L’AOMI est dépistée par l’IPS (index de pression systolique). IPS < 0,9 = AOMI significative.
- La dissection aortique de type A est une urgence chirurgicale absolue — reconnaître la douleur migratrice et l’asymétrie tensionnelle.
❓ Questions fréquentes
Comment différencier une TVP d’une simple entorse de cheville ?
L’entorse est douloureuse au niveau du ligament latéral externe, avec un mécanisme traumatique récent (chute, torsion) et un œdème localisé et ecchymotique. La TVP donne un œdème de tout le membre (mollet voire cuisse selon le niveau d’occlusion), une chaleur diffuse, une tension de la peau, sans ecchymose en général. Le score de Wells TVP permet de quantifier la probabilité : si probabilité faible et D-dimères négatifs → TVP exclue. Si probabilité intermédiaire/haute → écho-Doppler veineux systématique.
Qu’est-ce que la thrombopénie induite par l’héparine (TIH) et comment la dépister ?
La TIH est une complication immunologique rare mais grave de l’héparine (HNF > HBPM). Des anticorps anti-FP4/héparine activent les plaquettes, provoquant une thrombocytopénie (baisse des plaquettes > 50 %) et paradoxalement un risque thrombotique majeur (artériel et veineux). Elle survient entre le 5e et le 21e jour d’héparinothérapie. Dépistage : NFS toutes les 48 h pendant 21 jours sous HNF, tous les 3–4 j sous HBPM (recommandation SFMV). En cas de TIH suspectée, arrêt immédiat de l’héparine et remplacement par un anticoagulant alternatif (argatroban, danaparoïde, fondaparinux).
Pourquoi l’hypertension artérielle « essentielle » n’a-t-elle pas de cause identifiable dans 90 % des cas ?
L’HTA « essentielle » (ou primaire) résulte d’une interaction complexe entre facteurs génétiques (polymorphismes du SRAA, des récepteurs α-adrénergiques), facteurs environnementaux (sel, sédentarité, alcool, stress) et biologiques (raideur artérielle, dysfonction endothéliale). Il n’y a pas de cause unique et traitable — contrairement à l’HTA secondaire (10 % des cas), qui peut être due à une hyperaldostéronisme primaire, une phéochromocytome, une sténose de l’artère rénale ou une apnée du sommeil. L’HTA secondaire doit être recherchée devant une HTA résistante, sévère ou survenant avant 30 ans.
Quand peut-on se passer du scanner thoracique pour éliminer une EP ?
L’algorithme diagnostique de l’EP repose sur la probabilité clinique prétest (score de Wells ou de Genève révisé). Si la probabilité clinique est faible ou intermédiaire ET que les D-dimères sont négatifs (seuil adapté à l’âge : 500 µg/L chez les < 50 ans, 10 × âge chez les > 50 ans), l’EP peut être exclue sans scanner. En cas de probabilité haute ou D-dimères positifs → angioTDM thoracique systématique. Cette stratégie réduit les irradiations inutiles, particulièrement importantes chez la femme jeune.
Quelles sont les contre-indications aux HBPM en prophylaxie de la TVP ?
Les HBPM sont contre-indiquées en cas de : thrombopénie sévère (< 50 000/µL), TIH antérieure prouvée, hémorragie active (intracrânienne, digestive), allergie connue à l’héparine, insuffisance rénale sévère (DFG < 30 mL/min selon les molécules — préférer HNF). Des précautions particulières s’imposent en cas d’anesthésie rachidienne/péridurale (risque d’hématome spinal → délai réglementaire entre la dernière injection et le geste). L’infirmier vérifie systématiquement ces contre-indications avant l’administration et signale toute anomalie biologique.
🚀 Pour aller plus loin
Sources : ESC Guidelines 2022 (HTA), 2019 (EP/TVP) · SFMV, recommandations prophylaxie TVP · HAS, Bon usage des médicaments anticoagulants 2023 · Arrêté du 20 février 2026.
Contenu pédagogique original — Réussir SVT · reussir-svt.com · Module IFSI B.1