Formation IFSI · Module B — Sciences biologiques et médicales
Formation aide-soignant · Bloc 2 — Appréciation de l’état clinique d’une personne · C4, C5
La vision est notre sens dominant : 80 % de nos perceptions passent par les yeux. Pourtant, les maladies oculaires sont souvent silencieuses jusqu’à un stade avancé (glaucome, DMLA) ou brutalement révélatrices d’une pathologie systémique (rétinopathie diabétique, hypertensive). Reconnaître une urgence ophtalmologique et orienter sans délai peut sauver la vision d’un patient.
🎯 Objectifs pédagogiques
- Décrire l’anatomie fonctionnelle de l’œil et ses grands compartiments.
- Identifier les signes cliniques des principales pathologies ophtalmologiques chroniques.
- Reconnaître les urgences ophtalmologiques et leurs critères d’orientation immédiate.
- Expliquer la surveillance infirmière des patients diabétiques pour prévenir la rétinopathie.
- Éduquer un patient porteur de glaucome sous collyres.
🧭 Plan de la leçon
- Anatomie fonctionnelle de l’œil
- Troubles de la réfraction
- Glaucome chronique à angle ouvert
- Cataracte
- Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA)
- Rétinopathie diabétique
- Urgences ophtalmologiques
- Rôle infirmier
1. Anatomie fonctionnelle de l’œil
L’œil est une sphère d’environ 24 mm de diamètre. On distingue :
- La cornée : membrane transparente avasculaire en avant ; première lentille convergente.
- La chambre antérieure : entre cornée et iris ; contient l’humeur aqueuse (liquide maintenant la pression intraoculaire, PIO normale : 10–21 mmHg).
- Le cristallin : lentille biconvexe dont la déformation (accommodation) règle la mise au point.
- Le vitré : gel transparent remplissant les ¾ postérieurs.
- La rétine : tapis neurosensoriel tapissant le fond d’œil ; contient les photorécepteurs (cônes et bâtonnets) ; la macula (vision centrale fine) et la papille (tête du nerf optique).
2. Troubles de la réfraction
Les erreurs de réfraction (amétropies) sont les pathologies oculaires les plus fréquentes au monde :
| Amétropie | Défaut | Symptôme | Correction |
|---|---|---|---|
| Myopie | Œil trop long (image en avant de la rétine) | Vision de près correcte, vision de loin floue | Verres divergents (−) |
| Hypermétropie | Œil trop court | Fatigue visuelle, vision de près floue | Verres convergents (+) |
| Astigmatisme | Cornée irrégulière | Vision déformée à toute distance | Verres toriques ou lentilles |
| Presbytie | Perte d’accommodation (> 45 ans) | Vision de près floue, écarter les bras | Verres additionnels (+) |
3. Glaucome chronique à angle ouvert (GCAO)
Le glaucome est une neuropathie optique progressive causée par une élévation de la PIO (dans la majorité des cas) ou une sensibilité anormale du nerf optique à une PIO normale. Il touche 2 % des personnes de plus de 40 ans et représente la 2e cause de cécité dans le monde. Sa caractéristique principale : totalement asymptomatique jusqu’à un stade avancé.
Facteurs de risque : PIO élevée, âge > 60 ans, origine africaine, antécédents familiaux, myopie forte, diabète, utilisation chronique de corticoïdes.
Signes : aucun symptôme au stade débutant. Le rétrécissement du champ visuel débute en périphérie et progresse centripètement (tunnel visuel). Au fond d’œil : excavation progressive de la papille (rapport excavation/papille > 0,6).
Traitement : collyres hypotonisants en première ligne (bêtabloquants — timolol, analogues des prostaglandines — latanoprost, inhibiteurs de l’anhydrase carbonique — dorzolamide). Objectif : abaisser la PIO d’au moins 20 % par rapport à la PIO initiale. En cas d’insuffisance médicale : trabéculoplastie laser ou chirurgie (trabéculectomie).
Les bêtabloquants oculaires (timolol) passent dans la circulation systémique et peuvent provoquer ou aggraver une bradycardie, un bronchospasme, une dépression. Vérifiez les contre-indications : asthme, BAV, insuffisance cardiaque décompensée. Enseigner la compression du point lacrymal après instillation (1–2 min) pour réduire le passage systémique. La cornpression du canalicule lacrymal diminue l’absorption systémique de 70 %.
4. Cataracte
La cataracte est l’opacification progressive du cristallin, entraînant une baisse progressive et indolore de l’acuité visuelle. C’est la 1re cause de cécité dans le monde mais la seule cécité curable chirurgicalement. En France, elle touche 20 % des personnes de plus de 65 ans et plus de 50 % des plus de 75 ans.
Causes : vieillissement (cataracte sénile, la plus fréquente), diabète, corticothérapie prolongée, traumatisme oculaire, exposition aux UV, congénitale (rubéole congénitale).
Symptômes : baisse d’acuité visuelle progressive, vision voilée, éblouissement (halos lumineux autour des sources lumineuses), diplopie monoculaire, altération de la perception des couleurs.
Traitement : chirurgical uniquement — phacoémulsification par ultrasons avec implant intraoculaire monofocal ou multifocal. Technique ambulatoire sous anesthésie locale (collyre anesthésique), durée 15–20 min. Résultats excellents (95 % de bonne récupération visuelle).
L’infirmier vérifie : aspect du pansement oculaire, absence de douleur intense ou de baisse de vision (signes d’endophtalmie), application correcte des collyres post-opératoires (antibiotique + corticoïde + anti-inflammatoire non stéroïdien). Éducation : interdire de frotter l’œil, port du coquille protectrice nocturne 1 semaine, éviter la piscine 1 mois, surveiller les signes d’endophtalmie (rougeur, douleur, baisse brutale de vision) et consulter en urgence si besoin.
5. Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA)
La DMLA est la principale cause de perte de vision centrale chez les personnes de plus de 50 ans dans les pays développés. Elle touche environ 1,2 million de personnes en France. Elle altère la macula (zone de vision centrale fine), épargnant la vision périphérique : les patients ne deviennent pas totalement aveugles mais perdent la capacité de lire, reconnaître les visages et conduire.
Deux formes cliniques :
- DMLA sèche (atrophique) : 85–90 % des cas. Dépôts sous-rétiniens (drusen), atrophie progressive de l’épithélium pigmentaire. Évolution lente sur des années. Pas de traitement curatif ; prévention par supplémentation AREDS (vitamine C, E, zinc, lutéine — réduit la progression de 25 %).
- DMLA humide (néovasculaire) : 10–15 % des cas mais responsable de 90 % des cas graves. Néovascularisation choroïdienne avec exsudation sous-rétinienne. Évolution rapide (jours à semaines). Traitement : injections intravitréennes (IVT) d’anti-VEGF (ranibizumab, bevacizumab, aflibercept) — efficaces si précoces.
Outil de dépistage de la DMLA humide à domicile. Le patient fixe le point central de la grille en fermant un œil : si les lignes sont droites, tout va bien ; si des lignes semblent ondulées, courbes ou si une zone est grisée (métamorphopsie, scotome central), il doit consulter en urgence ophtalmologique dans les 48 h pour bénéficier des anti-VEGF avant que la lésion ne soit irréversible.
6. Rétinopathie diabétique (RD)
La RD est la complication microvasculaire la plus fréquente du diabète et la 1re cause de cécité chez l’adulte de moins de 50 ans dans les pays développés. Elle touche 50 % des diabétiques après 20 ans d’évolution. Elle résulte des lésions des capillaires rétiniens causées par l’hyperglycémie chronique.
Classification :
- RD non proliférante : microanévrismes, hémorragies ponctiformes, nodules cotonneux. Asymptomatique.
- RD préproliférante : anomalies veineuses, AMIR (anomalies microvasculaires intra-rétiniennes).
- RD proliférante : néovaisseaux pré-rétiniens et pré-vitréens → risque d’hémorragie intravitréenne et de décollement de rétine tractionnelle.
- Maculopathie diabétique : œdème maculaire (principale cause de baisse de vision dans le diabète de type 2).
Prévention et traitement : contrôle glycémique strict (HbA1c < 7 %, objectif individualisé), contrôle tensionnel (< 130/80 mmHg), arrêt du tabac. Dépistage annuel par fond d'œil (ou rétinographie non mydriatique). Traitement : photocoagulation au laser, anti-VEGF IVT (œdème maculaire), vitrectomie (complications sévères).
7. Urgences ophtalmologiques
| Urgence | Signes distinctifs | CAT immédiate |
|---|---|---|
| Glaucome aigu à angle fermé | Douleur oculaire intense + céphalée + nausées + vision floue avec halos colorés + mydriase fixe + œil dur à la palpation | Urgence absolue — ophtalmo immédiat. Acétazolamide IV, collyres myotiques |
| Décollement de rétine | Phosphènes + myodésopsies (mouches volantes) + voile progressif du champ visuel (comme un rideau) | Urgence chirurgicale dans les 24–48 h si macula non décollée |
| Occlusion de l’artère centrale de la rétine | Cécité monoculaire brutale indolore + fond d’œil blanc avec tache rouge cerise | Urgence absolue (< 90 min) — appel 15, bilan AVC |
| Corps étranger intraoculaire | Traumatisme oculaire pénétrant, douleur, hypotonie | Ne pas exercer de pression sur l’œil, pansement oculaire protecteur, urgences chirurgicales |
| Brûlure chimique | Contact avec acide ou base (bases = plus graves) | Lavage oculaire abondant immédiat (sérum physiologique ≥ 20 min), mesure pH, urgence ophtalmologique |
8. Rôle infirmier
L’infirmier intervient à plusieurs niveaux en ophtalmologie :
- Dépistage : acuité visuelle (échelle de Snellen ou Monoyer), test de la grille d’Amsler chez le diabétique ou patient âgé, repérage des facteurs de risque.
- Administration des collyres : technique d’instillation correcte (canthus interne), intervalles entre collyres (≥ 5 min), compression du point lacrymal, stockage.
- Éducation thérapeutique : adhérence au traitement (glaucome chronique = traitement à vie), auto-surveillance (grille d’Amsler pour la DMLA), signes d’alerte à consulter en urgence.
- Soins péri-opératoires : préparation à la chirurgie ophtalmologique (anxiété, instillation collyres pré-op), soins post-opératoires (surveillance, éducation).
🧠 À retenir absolument
- Glaucome chronique : asymptomatique jusqu’au stade avancé → dépistage systématique chez les sujets à risque dès 40 ans. Traitement à vie par collyres.
- Cataracte : 1re cause de cécité mondiale, seule cécité curable chirurgicalement (phacoémulsification, ambulatoire).
- DMLA humide : métamorphopsie + scotome central → urgence ophtalmologique 48 h → anti-VEGF intravitréen.
- Rétinopathie diabétique : fond d’œil annuel obligatoire chez tout diabétique. Contrôle glycémique et tensionnel = prévention.
- Glaucome aigu à angle fermé : douleur intense + nausées + halos colorés + œil dur = urgence absolue.
- Brûlure oculaire chimique : lavage immédiat au sérum physiologique ≥ 20 min avant toute autre mesure.
❓ Questions fréquentes
Comment instiller correctement un collyre ?
Technique en 5 étapes : 1/ Se laver les mains. 2/ Tirer légèrement la paupière inférieure vers le bas en demandant au patient de regarder vers le haut. 3/ Instiller 1 goutte dans le cul-de-sac conjonctival inférieur sans toucher l’œil avec l’embout. 4/ Fermer l’œil doucement (sans cligner fort). 5/ Comprimer le canthus interne (coin interne de l’œil, angle naso-lacrymal) avec un doigt pendant 1–2 minutes pour réduire le passage systémique. Si plusieurs collyres : respecter un intervalle minimum de 5 minutes entre chaque instillation.
Quelle différence entre phosphènes et myodésopsies ?
Les phosphènes sont des éclairs lumineux perçus (comme des éclairs ou des flashs), liés à une traction mécanique sur la rétine par le vitré. Les myodésopsies (ou corps flottants, mouches volantes) sont des opacités intravitréennes projetant des ombres sur la rétine. L’association brutale des deux, surtout si accompagnée d’un voile visuel, doit faire suspecter un décollement de rétine → urgence chirurgicale.
Sources : HAS — Recommandations glaucome (2022), DMLA (2022), rétinopathie diabétique (2023) · Société française d’ophtalmologie (SFO) · INCa · Arrêté du 20 février 2026 relatif au diplôme d’État d’infirmier.
Contenu pédagogique original — Réussir SVT · reussir-svt.com · Module IFSI B.1