Chapitre 15 — Inégalités sociales de santé · Topic 1 : Déterminants et gradient social · Leçon 1.4
La connaissance des ISS ne vaut que si elle débouche sur des recherches permettant d’y remédier. Cette leçon présente trois exemples concrets de recherches en santé périnatale conduites en France, qui articulent méthodes quantitatives et qualitatives pour comprendre et réduire les inégalités : la recherche RéMI sur la mortalité infantile en Seine-Saint-Denis, la recherche sur les soins différenciés en HTA gestationnelle associée à l’étude EPIMOMS, et le volet qualitatif de l’essai ECAIL.
🎯 Objectifs pédagogiques
- Décrire les 3 volets de la recherche RéMI pilotée par l’INSERM ;
- Expliquer la méthode DELPHI et ses 3 tours ;
- Citer les 3 grandes familles de thèmes issus du 3e tour DELPHI ;
- Présenter le contexte et l’objectif de la recherche sur les soins différenciés HTA / femmes d’ASS ;
- Interpréter les données EPIMOMS sur le sur-risque maternel en Afrique subsaharienne ;
- Décrire le design du volet qualitatif de l’essai ECAIL (Hauts-de-France).
🧭 Plan de la leçon
- Recherche RéMI — mortalité infantile en Seine-Saint-Denis
- Méthode DELPHI et regroupement en 15 thèmes
- 2e recherche : soins différenciés et HTA gestationnelle chez les femmes d’ASS
- EPIMOMS : étude épidémiologique associée
- 3e recherche : volet qualitatif de l’essai ECAIL
- Autres approches disciplinaires
1. Recherche RéMI — mortalité infantile en Seine-Saint-Denis
La recherche RéMI (Réduction de la Mortalité Infantile et périnatale) a été menée à partir du constat d’une surmortalité infantile en Seine-Saint-Denis (SSD) par rapport aux autres départements d’Île-de-France (voir leçon 1.1). Il s’agit d’un audit pilotépar l’INSERM visant à recueillir toutes les données sur tous les décès d’une année, proposé à tous les parents.
- Étude des bases de données existantes : a permis de quantifier le phénomène de surmortalité ;
- DELPHI auprès des professionnels de santé : méthodologie quantitative pour générer des hypothèses ;
- Audit des décès du 1er janvier au 31 décembre 2014 : toutes les morts in utero, à la naissance ou dans le 1er mois de vie en SSD — recueil de toutes les données médicales et entretiens avec les mères endeuillées par des sages-femmes de l’équipe.
2. Méthode DELPHI et regroupement en 15 thèmes
- Objectifs : générer des hypothèses sur les processus liés à la surmortalité ; impliquer les professionnels de terrain dans l’élaboration de la recherche.
- Panel : 36 volontaires (professionnels de santé du département + représentants des usagers), taux de réponse 87 %.
- Méthode : 3 questionnaires en ligne (SurveyMonkey) soumis anonymement — pour éviter l’effet « leader d’opinion ».
Trois tours progressifs : au 1er tour, questions ouvertes (« Quels processus expliquent la surmortalité ? Quelles solutions proposeriez-vous ? ») ; au 2e tour, repositionnement par rapport aux réponses collectées ; au 3e tour, stabilisation de 15 thèmes principaux.
- Santé des femmes et des nouveau-nés : moins bon état de santé, pathologies obstétricales/pédiatriques, manque d’informations sur les causes des décès (les familles refusent souvent l’autopsie) ;
- Organisation et qualité des soins : mauvaise organisation (méconnue avant ces questionnaires), offre médicale insuffisante, mauvaise communication, absence de coordination hôpital/PMI (les unités de réanimation et néonatalogie ne font pas le lien avec les PMI) ;
- Conditions de vie : précarité, instabilité du logement (gros problème en Île-de-France), accès aux droits, barrière de la langue, niveau de littératie pour comprendre la prévention.
3. 2e recherche : soins différenciés et HTA gestationnelle chez les femmes d’ASS
Les femmes nées en Afrique subsaharienne (ASS) constituent le groupe le plus à risque pour les pathologies d’HTA et leurs complications (prééclampsie sévère, éclampsie) pendant la grossesse. En France, leur sur-risque de mortalité maternelle est multiplié par 5 (également rapporté en Suisse, UK et Suède).
- Facteurs de risque augmentés et recours plus tardif aux soins chez les femmes nées en ASS ;
- Soins sous-optimaux pour 78 % des étrangères vs 57 % des Françaises → soins différenciés ;
- Sur ≈ 700 000 naissances en France : 80 à 100 décès maternels par an.
L’objectif de cette recherche qualitative (2012) était d’explorer les différences dans les trajectoires prénatales des femmes nées en ASS, comparativement aux femmes nées en France de parents français, et d’établir si des soins différenciés pouvaient expliquer partiellement les différences d’état de santé.
4. EPIMOMS : étude épidémiologique associée
EPIMOMS est une grande enquête épidémiologique ayant mis en évidence que les femmes nées en ASS présentaient des désordres hypertensifs dans 27 % des cas contre 20 % dans les autres groupes, avec un taux de comorbidités plus élevé.
- Les femmes nées en Afrique du Nord ont des facteurs de risque similaires aux femmes nées en France ;
- Les femmes nées en ASS ont presque 3 fois plus de risque (OR brut 2,8) de développer des pathologies hypertensives de grossesse ;
- Après ajustement sur l’âge, l’IMC et les comorbidités : le risque tombe à OR ajusté 1,8 — rôle des facteurs confondants.
Principaux résultats qualitatifs : les femmes africaines interrogées appartenaient majoritairement aux classes populaires en France (quand les Françaises appartenaient à la classe moyenne supérieure). La moitié présentaient une dégradation post-migratoire de leur état de santé. Les soins différenciés constatés : contrôle de la PA par dynamap moins fréquent, contrôles itératifs de la protéinurie plus souvent retenus, protéinuries limites plus souvent négligées chez les Africaines.
5. 3e recherche : volet qualitatif de l’essai ECAIL
L’essai ECAIL est un essai contrôlé randomisé en cours dans les Hauts-de-France sur la nutrition pendant la grossesse et les 2 premières années de l’enfant. Des familles reçoivent une intervention (conseils nutritionnels et d’allaitement) ; d’autres reçoivent uniquement des informations — puis les résultats sont comparés entre les deux groupes.
- Deux sites : Lille et Valenciennes, avec un groupe intervention et un groupe contrôle à chaque fois ;
- 47 entretiens semi-directifs menés entre 18 et 24 mois ;
- Répartition : Lille intervention (n=18), Lille contrôle (n=12), Valenciennes intervention (n=10), Valenciennes contrôle (n=7) ;
- Durée moyenne : 1 h 01 (24 à 169 minutes) ;
- Objectif qualitatif : explorer les intentions et pratiques d’allaitement, obstacles, facilitateurs et représentations associées.
Il y a toujours plus d’entretiens dans le groupe intervention que dans le groupe contrôle, car c’est précisément l’intervention qu’on cherche à analyser en profondeur — comprendre comment les participantes ont vécu et intégré les conseils reçus.
6. Autres approches disciplinaires
L’étude des ISS ne se limite pas à la sociologie et à l’anthropologie. D’autres disciplines contribuent :
- Épidémiologie sociale : travaux de Pierre Chauvin, avec une approche fine des déterminants sociaux à l’échelle des individus et des quartiers ;
- Géographie de la santé : travaux de Clélia Gasquet-Blanchard — étude de la répartition spatiale des états de santé et de l’offre de soins ;
- Économie de la santé : travaux de Paul Dourgnon — impact du revenu sur la consommation de biens de santé.
🧠 À retenir absolument
- RéMI : 3 volets (bases de données, DELPHI, audit 2014) → 15 thèmes en 3 familles (santé femmes/NN, organisation soins, conditions de vie).
- DELPHI : 3 questionnaires en ligne anonymes + panel 36 experts, taux réponse 87 %.
- Femmes ASS et HTA : sur-risque mortalité maternelle ×5 ; soins sous-optimaux 78 % étrangères vs 57 % françaises.
- EPIMOMS : OR brut ×2,8 pour HTA sévère chez les ASS → OR ajusté ×1,8 ; Afrique du Nord = pas de sur-risque.
- ECAIL : essai contrôlé randomisé + volet qualitatif (47 entretiens, Lille + Valenciennes, groupe intervention vs contrôle).
❓ Questions fréquentes
Qu’est-ce qu’un audit en santé périnatale ?
Un audit périnatal est un examen systématique et critique de la prise en charge des décès périnataux. Chaque dossier (mort in utero, décès néonatal) est analysé par une équipe pluridisciplinaire pour identifier les facteurs évitables — obstétricaux, organisationnels, sociaux. C’est à la fois un outil d’amélioration des pratiques et de recherche.
Pourquoi l’OR ajusté est-il inférieur à l’OR brut dans EPIMOMS ?
L’OR brut (2,8) reflète l’association non ajustée entre naissance en ASS et pathologie hypertensive sévère. L’OR ajusté (1,8) tient compte de facteurs confondants (âge, IMC, comorbidités…) — qui contribuent eux aussi au sur-risque. L’ajustement permet d’isoler la part de risque qui n’est pas expliquée par ces facteurs et pourrait être attribuée à des soins différenciés ou à des facteurs structurels propres à la migration.
L’étude pilote EPIMOMS auprès de 7 femmes a-t-elle été utilisée ?
Non. Ces 7 femmes étaient profondément choquées par leur accouchement et n’avaient plus de souvenir précis sur la prise en charge de leur HTA — les entretiens n’ont pas pu être exploités. De nouveaux entretiens ont été conduits dans 3 maternités de la région parisienne, de novembre 2015 à février 2016, avec cette fois des femmes à distance de l’accouchement.
Qu’est-ce qu’un essai contrôlé randomisé (ECR) ?
Un ECR est une étude expérimentale dans laquelle les participants sont assignés aléatoirement (« randomisés ») soit au groupe intervention (qui reçoit le traitement ou le programme testé), soit au groupe contrôle (qui ne le reçoit pas ou reçoit un traitement standard). La randomisation permet d’équilibrer les facteurs confondants entre les deux groupes et d’établir une relation causale entre l’intervention et les résultats. C’est le gold standard méthodologique en santé publique.
Pourquoi ajouter un volet qualitatif à un ECR ?
Un ECR mesure si l’intervention fonctionne (résultats). Le volet qualitatif explore comment et pourquoi elle fonctionne (processus, vécu, obstacles). Dans l’essai ECAIL, le volet qualitatif permet de comprendre ce qui facilite ou freine l’allaitement au-delà des données chiffrées — une information indispensable pour concevoir des interventions adaptées aux réalités des familles.
🚀 Pour aller plus loin
Contenu pédagogique original — Réussir SVT. L’équipe Réussir SVT.