Chapitre 15 — Inégalités sociales de santé · Topic 1 : Déterminants et gradient social · Leçon 1.3
Quels mécanismes concrets produisent les inégalités sociales de santé ? Et comment les sciences humaines et sociales les étudient-elles ? Cette leçon en deux parties présente d’abord les mécanismes sous-jacents aux ISS — expositions professionnelles, facteurs environnementaux, démographie médicale, droits sociaux —, puis les méthodes et acteurs des études socio-anthropologiques des ISS, de Pierre Aïach à Didier Fassin.
🎯 Objectifs pédagogiques
- Citer les 5 mécanismes sous-jacents aux ISS selon le cours ;
- Expliquer pourquoi les expositions professionnelles constituent le premier déterminant social qui fait consensus ;
- Présenter le rôle de Pierre Aïach dans l’émergence des ISS en France ;
- Définir les soins différenciés selon Didier Fassin et distinguer fondés / non fondés ;
- Distinguer préjugé, stéréotype et catégorisation ;
- Décrire les 4 outils méthodologiques de la recherche qualitative en SHS ;
- Citer les règles déontologiques de la recherche sociologique.
🧭 Plan de la leçon
- Mécanismes sous-jacents aux ISS
- Les ISS comme champ de recherche : Pierre Aïach
- Les études socio-anthropologiques : Didier Fassin et les soins différenciés
- Catégorisations : préjugé, stéréotype et diagnostic médical
- Outils méthodologiques de la recherche qualitative
- Règles méthodologiques et déontologiques
1. Mécanismes sous-jacents aux ISS
Les expositions professionnelles constituent le premier déterminant social de la santé qui fait consensus. La pollution liée aux matériaux et environnements de travail, la pénibilité des tâches (rythmes alternés, emplois postés ou à la chaîne, répétitivité des gestes), mais aussi le harcèlement au travail et les discriminations (sexisme, racisme) mettent à mal les organismes. Les domaines du bâtiment et des professions de soins sont particulièrement à risque.
Au-delà des expositions professionnelles, il existe des interactions complexes entre plusieurs facteurs :
- Facteurs individuels : âge, sexe, alphabétisation, alimentation, littératie en santé ;
- Expositions environnementales : nous sommes au début de cette exploration (pollutions, perturbateurs endocriniens…) ;
- Répartition géographique des structures de soins : dans certains territoires, les structures de soins sont très éloignées, voire inaccessibles — exemple de la Seine-Saint-Denis dont les PMI perdent leurs médecins à la retraite sans successeurs ;
- Démographie médicale : même en Île-de-France, il existe des zones de déserts médicaux où les professionnels ne s’installent que par incitation de leur Ordre ;
- Droits sociaux : la France est louée par l’OMS pour son système de soins considéré comme très égalitaire avec un accès pour tous — « en réalité c’est loin d’être le cas ».
Le système de soins canadien est comparable au système français, avec des populations de niveau de vie comparables. Cette comparaison permet des indicateurs transposables — c’est une méthode fréquente en santé publique comparative pour isoler l’effet du système de soins de celui des conditions de vie.
2. Les ISS comme champ de recherche : Pierre Aïach
En France, le champ de recherche sur les ISS a été ouvert par Pierre Aïach, économiste et sociologue, au croisement de la sociologie et de l’épidémiologie. Dans les années 1970, il affirme que « si on voulait une bonne lecture des faits et inégalités de santé, on ne pouvait pas avoir que des données de santé : nécessité d’éclairages sociologiques ».
Pierre Aïach a sollicité les contributions de géographes, économistes et démographes — dont Monique Kaminski et Marie-Josèphe Saurel-Cubizolles. Son ouvrage « Inégaux face à la santé » (2008), tardif mais fondateur, est à l’origine de la parution d’autres livres sur l’angle sociologique de la santé.
- En amont : générer des hypothèses permettant ensuite de mettre en place des enquêtes épidémiologiques ;
- En aval : étudier les processus qui influent sur l’accès aux soins ou sur l’état de santé des groupes ;
- Évaluation : participer à l’évaluation des interventions en santé publique (pratique répandue en Grande-Bretagne depuis 2015).
3. Les études socio-anthropologiques : Didier Fassin et les soins différenciés
Didier Fassin est l’un des anthropologues français les plus connus — il travaille actuellement aux États-Unis et étudie notamment le monde carcéral. Dès les années 1980-1990, lui et son équipe ont décrit des soins différenciés aux étrangers en France.
- Un accès différencié aux soins de santé ;
- Un abaissement ou une hausse des normes de prise en charge une fois qu’ils sont entrés dans le système de soins.
Toutes les recherches menées depuis les années 1990 continuent de montrer ce phénomène — qui constitue un levier pour améliorer les pratiques de soins.
On doit distinguer les soins différenciés médicalement fondés des soins non fondés. Exemple de soins fondés : le dépistage ciblé de la drépanocytose chez les nouveau-nés d’ascendance sub-saharienne, méditerranéenne ou asiatique, en raison de la prévalence géographique élevée de la maladie dans ces populations. Ce dépistage ciblé a d’ailleurs été généralisé à tous les nouveau-nés depuis 2 ans, compte tenu des brassages de population. Les soins non fondés relèvent des stéréotypes et biais implicites.
En France, la littérature sociologique dans le champ des soins différenciés est très importante — mais les travaux des sociologues sont souvent mal connus des médecins, quand les travaux des médecins sont connus des sociologues. Ce déséquilibre dans la circulation des savoirs contribue lui-même aux inégalités de soins.
4. Catégorisations : préjugé, stéréotype et diagnostic médical
| Concept | Définition |
|---|---|
| Préjugé | Croyance ou opinion préconçue, souvent imposée par le milieu, l’époque ou l’éducation. |
| Stéréotype | Opinion toute faite réduisant les singularités ; la réalité sociale est réduite à des clichés. |
| Catégorisation | Situation d’une personne dans une grille de catégories préexistantes — d’usage légitime dans la démarche diagnostique médicale. |
La catégorisation est nécessaire dans la démarche diagnostique (le médecin doit rapidement catégoriser un patient pour poser un diagnostic). Mais au-delà du diagnostic, ces catégorisations s’appuient-elles trop sur des stéréotypes ? Si oui, elles réduisent l’acuité du diagnostic médical.
5. Outils méthodologiques de la recherche qualitative
- Entretiens semi-directifs : outil le plus utilisé en sociologie. Réalisation d’entretiens à partir d’une grille commune (mêmes questions posées à plusieurs personnes choisies), suivis d’une analyse thématique. ≠ journalisme (1 ou 2 personnes).
- Phases d’observation participante ou non participante : permet d’observer les interactions sociales entre personnels soignants, patients et proches. Participante = le sociologue s’intègre (ex. : embauché comme brancardier) ; non participante = présenté comme sociologue, observe des consultations.
- Focus groupe : technique issue du marketing — groupe de parole permettant l’« effet groupe » pour faire rebondir les informations et approfondir le questionnement. Peut se dérouler sur 2 ou 3 rencontres.
- Récits de vie : issus de l’ethnologie et de l’anthropologie française. Certains récits se basent sur 2-3 personnes emblématiques du groupe. Technique plus difficile à s’approprier.
Ces données sont souvent croisées avec des données épidémiologiques ou des données du dossier médical (avec consentement). Des recherches quantitatives sont également menées en sociologie.
6. Règles méthodologiques et déontologiques
- Aval d’un comité d’éthique ou d’un Comité de Protection des Personnes (CPP) ;
- Recueil du consentement de toutes les personnes interrogées ;
- Garantie de l’anonymat : anonymisation de toutes les données ;
- Neutralité de posture du chercheur, notamment d’un point de vue politique ;
- La représentativité n’est pas recherchée dans les corpus : il s’agit de qualifier des phénomènes avec des données « fines, approfondies » — il faut néanmoins plusieurs personnes interrogées ;
- Analyse des données : retranscription verbatim (intégrale), analyse thématique, prise en compte de la subjectivité du chercheur (nécessite un travail à plusieurs) et triangulation des analyses (croisement sociologues / épidémiologistes).
🧠 À retenir absolument
- Expositions professionnelles = 1er déterminant social de la santé qui fait consensus.
- Pierre Aïach (années 1970) : a ouvert le champ ISS en France, nécessité de croiser santé et sociologie.
- Didier Fassin : soins différenciés aux étrangers — fondés (drépanocytose) vs non fondés (stéréotypes).
- Catégorisation : utile au diagnostic mais risque de stéréotypie si excessive.
- 4 outils qualitatifs : entretiens semi-directifs, observation (participante/non participante), focus groupe, récits de vie.
- Règles déontologiques : comité d’éthique, consentement, anonymat, neutralité, verbatim, triangulation.
❓ Questions fréquentes
Pourquoi les expositions professionnelles sont-elles le premier déterminant social qui « fait consensus » ?
Parce que leur lien avec les pathologies est le mieux documenté dans la littérature scientifique : maladies professionnelles reconnues (silicose, mésothéliome, troubles musculo-squelettiques), registres nationaux, études épidémiologiques longitudinales. Les autres déterminants sont tout aussi importants mais leur causalité est parfois plus complexe à isoler méthodologiquement.
Qu’est-ce que la « saturation analytique » en sociologie ?
La saturation analytique est le moment où de nouveaux entretiens n’apportent plus d’informations nouvelles — les données déjà collectées permettent d’analyser le phénomène de façon suffisamment complète. C’est le critère qui indique qu’on peut arrêter le recueil de données. Il ne s’agit pas d’un nombre fixe de participants mais d’un seuil de redondance thématique.
Quelle différence entre observation participante et non participante ?
En observation participante, le sociologue s’intègre à la vie ordinaire du lieu étudié (ex. : embauché comme brancardier) — son identité de chercheur peut être connue ou non des participants. En observation non participante, il se présente explicitement comme sociologue et observe sans prendre part aux activités (ex. : assiste à des consultations avec l’accord du médecin et du patient). Les deux ont des avantages et des biais spécifiques.
Pourquoi le dépistage de la drépanocytose est-il maintenant généralisé ?
Historiquement ciblé aux nouveau-nés d’ascendance sub-saharienne, méditerranéenne ou asiatique du fait de la prévalence géographique élevée, le dépistage néonatal de la drépanocytose a été généralisé à tous les nouveau-nés il y a environ 2 ans, en raison des brassages de population qui rendent la délimitation des « groupes à risque » moins pertinente et potentiellement stigmatisante.
🚀 Pour aller plus loin
Contenu pédagogique original — Réussir SVT. L’équipe Réussir SVT.