Chapitre 15 — Inégalités sociales de santé · Topic 1 : Déterminants et gradient social · Leçon 1.1
L’état de santé d’un individu n’est pas uniquement le reflet de son patrimoine génétique ou de ses choix de vie. Il est le produit de conditions sociales, économiques, politiques et environnementales qui agissent dès la naissance — parfois même avant. Cette leçon pose les définitions fondatrices de l’OMS, illustre le gradient social de santé à travers la mortalité infantile en France, et présente le modèle de Dahlgren et Whitehead (1992).
🎯 Objectifs pédagogiques
- Définir les déterminants sociaux de la santé et les ISS selon l’OMS ;
- Distinguer égalité et équité dans les interventions de santé publique ;
- Interpréter les données de mortalité infantile France / Seine-Saint-Denis ;
- Décrire les couches du modèle de Dahlgren et Whitehead (1992) ;
- Citer les 4 origines des disparités en santé et les solutions associées ;
- Expliquer pourquoi la santé est une question politique selon Fassin (2000).
🧭 Plan de la leçon
- Définitions OMS : déterminants sociaux, ISS, équité vs égalité
- La mortalité infantile : inégalités France / Seine-Saint-Denis
- Modèle de Dahlgren et Whitehead (1992)
- Origines des disparités en santé
- La santé comme question politique
1. Définitions OMS : déterminants sociaux, ISS, équité vs égalité
« Circonstances dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent, et systèmes mis en place pour faire face à la maladie. » Ces déterminants se situent à trois niveaux : individuel, social, politique (« les systèmes »).
Différences systématiques, évitables et importantes dans le domaine de la santé observées entre des groupes sociaux. Il existe donc une relation entre l’état de santé d’un individu et sa position sociale dans la société dans laquelle il naît, grandit, travaille. Ces inégalités traversent l’ensemble de la population : c’est le gradient social.
L’égalité donne la même chose à tous. L’équité ajuste les moyens selon les besoins pour réduire les écarts. Dans les interventions de santé publique, les programmes prônent de plus en plus l’équité entre les groupes sociaux et travaillent à une meilleure distribution des ressources et des informations.
2. La mortalité infantile : inégalités France / Seine-Saint-Denis
La mortalité infantile (décès de 0 à 1 an) a fortement diminué en France depuis les années 1980 et même depuis le début du XXe siècle. Cependant, cette amélioration générale masque des inégalités territoriales persistantes.
La Seine-Saint-Denis présente une mortalité infantile supérieure à la moyenne de la France hexagonale, alors que les autres départements d’Île-de-France restent proches de cette moyenne. Ce département est plus défavorisé socio-économiquement : c’est un exemple concret d’inégalités sociales et territoriales de santé. Il constituera plus loin l’objet de la recherche RéMI (voir leçon 1.4).
3. Modèle de Dahlgren et Whitehead (1992)
Ce modèle, dit « en arc-en-ciel », organise les déterminants de la santé en couches concentriques allant de l’individu au structures macro-sociales.
- Centre — individu : âge, sexe, facteurs génétiques — caractéristiques personnelles non modifiables ;
- Facteurs de style de vie : tabac, alimentation, activité physique — modifiables par l’éducation ;
- Réseaux sociaux de proximité : proches qui accompagnent dans la trajectoire de maladie (« care ») ;
- Conditions de vie et de travail : agriculture, éducation, milieu de travail, chômage, eau, hygiène, organisation des services de santé ;
- Conditions socio-économiques, culturelles et environnementales générales : décisions politiques autour de la santé, du travail, des régularisations.
En France, le chhômage est indemnisé en fonction de l’ancien salaire, et une partie des inactifs n’ont plus droit aux allocations. C’est un déterminant important, mais les expositions aux risques professionnels constituent le premier déterminant social de la santé qui fait consensus.
4. Origines des disparités en santé
Il faut penser à agir sur toutes ces dimensions, qui ne sont pas exclusives les unes des autres :
- Génétique et physiologique — prédispositions biologiques conférant une plus ou moins grande résistance à l’individu. Les professionnels de santé agissent essentiellement à ce niveau.
- Psychologique et culturelle — dispositions acquises (croyances, représentations, comportements). Solutions : former l’individu et son groupe social, transformer les habitudes vers des comportements plus vertueux.
- Sociale — conditions d’éducation, environnement, société. On cherchera à améliorer les inégalités sociales.
- Politique — rapports de domination entre groupes sociaux (dominants/dominés). Solution : faire évoluer ces rapports pour une meilleure santé de la population globale.
5. La santé comme question politique
Les disparités de santé ne sont pas de simples phénomènes biologiques : elles sont le reflet de rapports de pouvoir dans la société. Deux citations programmatiques du cours :
« La santé est le rapport entre l’être (physique et psychique) et le monde (social et politique) » — Fassin, 2000, p. 96
« Penser la santé exige de situer au centre du débat la question, ontologique, de la subjectivité, et celle, politique, de son inscription dans une communauté. La santé des populations ne peut se penser en dehors du politique » — Lecorps et Paturet, 1999, p. 20
Conséquence pratique : les campagnes de prévention qui ne misent que sur la modification des comportements individuels n’agissent pas en profondeur sur les ISS. Le médecin est souvent dans une position sociale supérieure à celle de son patient — ce rapport dominant/dominé doit être questionné pour une meilleure santé globale. Le savoir des minoritaires (classes populaires, personnes issues de l’immigration) est souvent dévalorisé et renvoyé au « populaire » par opposition au « savoir scientifique » : il faut déconstruire cette représentation.
� À retenir absolument
- Déterminants sociaux (OMS) : circonstances dans lesquelles on naît, grandit, vit, travaille et vieillit.
- ISS : différences systématiques, évitables et importantes entre groupes sociaux → gradient social.
- Équité ≠ égalité : l’équité ajuste les moyens selon les besoins.
- Modèle Dahlgren-Whitehead (1992) : 5 couches — individu → style de vie → réseaux sociaux → conditions de vie/travail → conditions socio-économiques générales.
- 4 origines des disparités : génétique, psychologique/culturelle, sociale, politique.
- Fassin (2000) : « la santé ne peut se penser en dehors du politique ».
❓ Questions fréquentes
Quelle est la différence entre déterminants sociaux et ISS ?
Les déterminants sociaux sont les conditions de vie (travail, logement, éducation…) qui influencent la santé. Les ISS sont le résultat de ces déterminants : des écarts mesurables et systématiques dans l’état de santé des groupes sociaux. Les déterminants sont les causes ; les ISS sont les effets observés.
Le modèle de Dahlgren-Whitehead s’appelle aussi « modèle de Diderichsen » ?
Non. Diderichsen est un autre chercheur suédois qui a proposé un modèle différent centré sur la production sociale des inégalités de santé. Le modèle de Dahlgren et Whitehead (1992), souvent appelé « arc-en-ciel des déterminants », est celui présenté dans le cours Sorbonne 2025-2026 sur les ISS. Les deux sont des références dans le domaine ; il faut les distinguer.
Pourquoi la Seine-Saint-Denis a-t-elle une mortalité infantile plus élevée ?
Le département est plus défavorisé socio-économiquement : logement précaire, difficultés d’accès aux soins, barrières linguistiques, déserts médicaux progressifs (les médecins très impliqués partent à la retraite sans successeur). Ce n’est pas une fatalité génétique mais bien l’expression des déterminants sociaux de la santé à l’échelle territoriale.
Les soins différenciés sont-ils toujours négatifs ?
Non. Certains soins différenciés sont médicalement fondés — comme le dépistage ciblé de la drépanocytose, longtemps limité aux enfants d’ascendance sub-saharienne ou méditerranéenne du fait de la prévalence géographique de la maladie (désormais généralisé). Les soins différenciés deviennent problématiques lorsqu’ils sont non fondés médicalement, c’est-à-dire liés à des stéréotypes ou des biais implicites du soignant.
Quelle est la place des sciences sociales face à l’épidémiologie dans l’étude des ISS ?
L’épidémiologie quantifie les ISS sur des cohortes représentatives. Les sciences sociales (sociologie, anthropologie) génèrent des hypothèses en amont, analysent les processus en aval, et participent à l’évaluation des interventions. Pierre Aïach a le premier affirmé, dans les années 1970, que les données de santé seules ne suffisent pas : un éclairage sociologique est nécessaire.
🚀 Pour aller plus loin
Contenu pédagogique original — Réussir SVT. L’équipe Réussir SVT.