Formation IFSI · Module B — Sciences biologiques et médicales
L’analyse d’une ordonnance médicale est un acte infirmier fondamental de sécurité. L’infirmier est le dernier rempart avant l’administration du médicament au patient — il a non seulement le droit, mais l’obligation de signaler toute ordonnance douteuse ou potentiellement dangereuse. Une erreur médicamenteuse non détectée peut être mortelle. Cette leçon vous donne une méthode systématique pour analyser les ordonnances.
🎯 Objectifs pédagogiques
- Vérifier la conformité formelle d’une ordonnance médicale.
- Détecter les erreurs médicamenteuses les plus fréquentes.
- Identifier les principaux types d’interactions médicamenteuses.
- Appliquer la règle des 5 B pour l’administration sécurisée.
- Connaître la conduite à tenir en cas d’ordonnance douteuse.
🧭 Plan de la leçon
- Conformité formelle de l’ordonnance
- Analyse pharmacologique — dose, voie, fréquence
- Interactions médicamenteuses
- La règle des 5 B
- Conduite à tenir face à une ordonnance douteuse
1. Conformité formelle de l’ordonnance
Avant toute analyse pharmacologique, vérifier les éléments formels obligatoires d’une ordonnance médicale :
| Élément à vérifier | Problème possible |
|---|---|
| Identité du médecin prescripteur (nom, n° RPPS/ADELI, spécialité) | Ordonnance sans identité = non valide |
| Date de prescription | Ordonnance périmée, médicament urgent prescrit il y a 10 jours |
| Identité complète du patient (nom, prénom, DDN) | Risque d’erreur de patient (wrong patient) |
| Lisibilité de l’écriture (ordonnance manuscrite) | Confusion entre médicaments à noms proches |
| Absence de rature non validée | Rature non signée = confusion sur la prescription réelle |
2. Analyse pharmacologique — dose, voie, fréquence
Pour chaque médicament prescrit, vérifier les 5 critères pharmacologiques :
| Critère | Questions à se poser | Erreur fréquente |
|---|---|---|
| Médicament | Ce médicament est-il adapté à l’indication clinique ? Est-il contre-indiqué chez ce patient (allergie, IR, IH) ? | Prescription d’AINS chez un patient insuffisant rénal |
| Dose | La dose est-elle dans les limites thérapeutiques ? Adaptée au poids (pédiatrie), à la fonction rénale (antibiotiques) ? | Surdosage de paracétamol chez un patient hépatique |
| Voie d’administration | La voie prescrite est-elle appropriée et disponible ? (IV, IM, SC, PO, sublingual) | Voie IM prescrite pour un anticoagulé |
| Fréquence | L’espacement des prises respecte-t-il la pharmacocinétique ? | Antibiotique prescrit 3x/j alors que la demi-vie impose 2x/j |
| Durée | La durée de prescription est-elle précisée et cohérente ? | Antibiotique sans durée définie, corticoïdes sans arrêt progressif |
Certains médicaments ont une marge entre dose efficace et dose toxique très réduite. Une erreur de dose peut être fatale. Les principaux : Warfarine / AVK (contrôle INR), Digoxine (contrôle ECG et dosage), Lithium (contrôle lithiémie), Médicaments cytotoxiques (chimiothérapie), Insuline (glycémie), Aminoglycosides (gentamicine — néphrotoxicité).
3. Interactions médicamenteuses
| Type d’interaction | Mécanisme | Exemple clinique |
|---|---|---|
| Contre-indication absolue (CI) | Association formellement interdite — risque vital | IMAO + tramadol → syndrome sérotoninergique fatal · Médicaments allongeant le QT + amiodarone |
| Association déconseillée | Risque significatif sauf si bénéfice clairement supérieur au risque | AVK + AINS → risque hémorragique major |
| Précaution d’emploi | Association possible sous surveillance rapprochée | IEC + diurétique → hypotension, surveillance TA |
| Synergie additive | Effets s’additionnent (souhaité en analgésie multimodale, dangereux si non anticipé) | Benzodiazépine + opioïde → dépression respiratoire |
4. La règle des 5 B
La règle des 5 B est la check-list universelle de l’administration sécurisée des médicaments. Elle doit être appliquée systématiquement avant chaque administration :
| B | Vérification |
|---|---|
| Bon médicament | Vérifier le nom de la molécule (DCI), la forme galénique, le code-barre si disponible |
| Bon patient | Vérifier l’identité du patient (bracelet, demande verbale — « Quel est votre nom et votre date de naissance ? ») |
| Bonne dose | Vérifier la dose prescrite, calculer si nécessaire, vérifier les unités (mg vs µg) |
| Bonne voie | Vérifier la voie d’administration (IV, IM, SC, PO) et la compatibilité du site |
| Bon moment | Vérifier l’heure d’administration (avant les repas, après les repas, délai depuis la dernière dose) |
Certains établissements utilisent les 7 B en ajoutant : Bonne indication (le médicament est-il toujours indiqué ?) et Bonne documentation (tracer l’administration dans le dossier après — jamais avant). La traçabilité post-administration est une obligation médico-légale.
5. Conduite à tenir face à une ordonnance douteuse
- Ne pas administrer le médicament tant que le doute n’est pas levé.
- Contacter le médecin prescripteur pour clarification — noter l’heure, le nom du médecin contacté et la réponse dans le dossier.
- Contacter le pharmacien en cas de doute pharmacologique (interaction, surdosage).
- Refuser d’administrer si la prescription est manifestement dangereuse — l’infirmier a le droit et l’obligation de refuser une prescription qu’il estime dangereuse (art. R.4312-29 CSP).
- Déclarer l’événement indésirable médicamenteux (EIM) via le système de pharmacovigilance si un incident survient.
🧠 À retenir absolument
- L’infirmier est le dernier rempart avant l’administration — il a l’obligation de vérifier toute ordonnance.
- Vérification formelle : prescripteur identifié, date, patient identifié, lisibilité, absence de rature non validée.
- 5 critères pharmacologiques : médicament, dose, voie, fréquence, durée.
- Médicaments à marge étroite : AVK, digoxine, lithium, insuline, aminoglycosides, cytotoxiques.
- 5 B : Bon médicament, Bon patient, Bonne dose, Bonne voie, Bon moment.
- Ordonnance douteuse → ne pas administrer → appeler le médecin → tracer l’appel.
- L’infirmier peut légalement refuser une prescription dangereuse (art. R.4312-29 CSP).
❓ Questions fréquentes
Que faire si le médecin insiste sur une prescription que l’infirmier juge dangereuse ?
L’article R.4312-29 du Code de la santé publique dispose que l’infirmier « peut refuser de pratiquer un acte qui lui paraîtrait contraire à sa conscience professionnelle ». En pratique : expliquer calmement au médecin le motif du refus (la sécurité du patient), demander confirmation écrite de la prescription si le médecin maintient son choix, alerter le cadre infirmier ou le médecin chef de service, et documenter précisément la situation dans le dossier. En aucun cas une pression hiérarchique ne peut contraindre un infirmier à administrer un médicament qu’il considère dangereux pour le patient.
Sources : Code de la santé publique art. R.4312-29 · ANSM, Guide des bonnes pratiques de pharmacovigilance · HAS, Sécurisation de la prise en charge médicamenteuse du patient (2012) · Référentiel IFSI 2026.
Contenu pédagogique original — Réussir SVT · reussir-svt.com · Module IFSI B.3