Chapitre 11 — Offre de soins, organisation et financement · Topic 2 : Organisation du système de soins · Leçon 2.2
Les établissements de santé concentrent l’activité hospitalière du pays. Ils représentent environ 400 000 lits, plus d’un million d’emplois et près de la moitié des dépenses de santé. Comprendre leur typologie (public, privé lucratif, privé non lucratif, médico-social) et leurs modes de séjour est indispensable pour saisir comment circule un patient — et un euro — dans le système français.
🎯 Objectifs pédagogiques
À la fin de cette leçon, tu sauras :
- distinguer les trois grandes catégories d’établissements sanitaires (public, privé lucratif, privé non lucratif) ;
- situer les CHU, CHG et hôpitaux locaux dans le service public hospitalier ;
- identifier les types de séjour (court MCO, moyen SMR, long SLD, HDJ, HAD) ;
- expliquer le rôle des ESPIC et le principe de la T2A ;
- situer les EHPAD dans le secteur médico-social et leur mode de financement mixte.
🧭 Plan de la leçon
- Le secteur hospitalier français en chiffres
- Les établissements publics : CHU, CHG, hôpitaux locaux
- Les établissements privés : cliniques et ESPIC
- Les types de séjour : MCO, SMR, SLD, HDJ, HAD
- Le secteur médico-social : EHPAD et handicap
1. Le secteur hospitalier français en chiffres
Le secteur hospitalier français est un poids lourd économique et social :
| Indicateur | Ordre de grandeur |
|---|---|
| Capacité totale | ≈ 400 000 lits |
| Densité | ≈ 6 lits pour 1 000 habitants |
| Emplois | > 1 million (médicaux + non médicaux) |
| Part des dépenses de santé | ≈ 50 % |
| Mode de financement dominant | T2A depuis ≈ 20 ans |
La T2A (Tarification À l’Activité) est le mode de financement dominant des hôpitaux depuis ~20 ans (généralisée en MCO à partir de 2004-2008). Chaque séjour est classé dans un GHM (Groupe Homogène de Malades) auquel correspond un tarif national. Le financement suit donc l’activité réelle, et non plus la dotation budgétaire globale historique.
Les établissements de santé assurent deux missions principales : la délivrance de soins et, uniquement pour certains d’entre eux, l’enseignement et la recherche. Cette seconde mission n’est confiée qu’aux CHU (Centres Hospitaliers Universitaires), qui associent hôpital et faculté de médecine.
2. Les établissements publics : CHU, CHG, hôpitaux locaux
Les hôpitaux publics constituent l’ossature du service public hospitalier. Ils ont pour obligation d’assurer la permanence des soins — l’accueil des urgences 24 h/24, 7 j/7. On distingue trois niveaux :
| Type | Missions | Ancrage territorial |
|---|---|---|
| CHU (Centre Hospitalier Universitaire) | Soins + enseignement + recherche, y compris soins tertiaires | Grande ville universitaire (32 CHU en France) |
| CHG (Centre Hospitalier Général) | Soins secondaires, urgences, maternité selon niveau | Ville moyenne / bassin de population |
| Hôpital local | Soins de proximité, moyen et long séjour | Territoire rural |
Complément hors cours. Les CHU français sont issus de la réforme Debré de 1958, qui a associé sur un même site l’hôpital public et la faculté de médecine. Cette réforme a introduit le plein temps hospitalier et la fonction de PU-PH (professeur d’université — praticien hospitalier), colonne vertébrale de l’enseignement médical français (source : Ministère de la Santé, DREES).
3. Les établissements privés : cliniques et ESPIC
Le secteur privé se scinde nettement selon le but : lucratif ou non lucratif.
| Catégorie | Statut | Activité typique | Poids |
|---|---|---|---|
| Privé lucratif | Sociétés commerciales (cliniques) | Courts séjours, chirurgie programmée | ≈ 20 % de la capacité hospitalière |
| Privé non lucratif (ESPIC) | Associations, fondations, mutuelles | Séjours moyens et longs, cancérologie (CLCC) | Part variable selon les régions |
ESPIC = Établissement de Santé Privé d’Intérêt Collectif. Ce statut, créé par la loi HPST de 2009, désigne les établissements privés à but non lucratif qui participent aux missions de service public hospitalier (accueil, permanence des soins, enseignement, recherche). Les CLCC (Centres de Lutte Contre le Cancer) en font partie.
Les cliniques privées se sont historiquement spécialisées dans la chirurgie programmée et les courts séjours, où la T2A est particulièrement rentable. Elles pèsent environ 20 % de la capacité hospitalière totale, mais assurent une part beaucoup plus élevée de certaines activités (chirurgie ambulatoire notamment).
« Privé » ne signifie pas « lucratif ». Un ESPIC est un établissement privé à but non lucratif : excédents réinvestis, pas de distribution aux actionnaires. À l’inverse, une clinique commerciale est une société avec des actionnaires. Ne confonds pas les deux dans les QCM.
4. Les types de séjour : MCO, SMR, SLD, HDJ, HAD
Les hospitalisations se classent en grandes catégories, selon la durée et la nature de la prise en charge :
| Sigle | Signification | Durée | Contenu |
|---|---|---|---|
| MCO | Médecine · Chirurgie · Obstétrique | Court : < 30 j | Soins aigus, blocs opératoires, maternité |
| Psychiatrie | — | Court en général | Prise en charge psychiatrique |
| SMR | Soins Médicaux et de Réadaptation (ex-SSR) | Moyen : 30 à 90 j | Rééducation après accident, chirurgie, AVC |
| SLD | Soins de Longue Durée | Long : > 90 j | Personnes très dépendantes nécessitant soins continus |
| HDJ | Hôpital De Jour | < 24 h | Chimiothérapie, dialyse, chirurgie ambulatoire |
| HAD | Hospitalisation À Domicile | Variable | Soins hospitaliers techniques au domicile |
L’HDJ et la chirurgie ambulatoire se sont fortement développés : on entre le matin, on ressort le soir. Bénéfice : coût inférieur, moindre risque d’infection nosocomiale, meilleure qualité de vie. L’HAD permet d’assurer à domicile des soins autrefois exclusivement hospitaliers (chimiothérapie, soins palliatifs, pansements complexes).
Depuis 2022-2023, l’ex-SSR (Soins de Suite et de Réadaptation) est officiellement renommé SMR (Soins Médicaux et de Réadaptation). Les deux sigles cohabitent encore dans les supports : c’est bien la même activité. La réponse attendue au concours reste celle du cours (source : Ministère de la Santé).
5. Le secteur médico-social : EHPAD et handicap
Le secteur médico-social est distinct du secteur sanitaire au sens strict : il prend en charge les personnes dont l’état ne relève plus principalement de soins aigus mais d’un accompagnement de long cours. Deux grandes populations : les personnes âgées dépendantes et les personnes en situation de handicap.
| Public | Structures | Évolution |
|---|---|---|
| Personnes âgées dépendantes | EHPAD, USLD, résidences autonomie | Nombre en augmentation, médicalisation croissante |
| Adultes handicapés | MAS, FAM, foyers de vie | Nombre stable |
EHPAD = Établissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes. Le nombre d’EHPAD augmente avec le vieillissement démographique, et leur médicalisation s’accentue (résidents de plus en plus dépendants, plurimorbides). Le financement est mixte : part sanitaire (Assurance maladie, pour les soins), part sociale (Conseil départemental), part hébergement (résident + APA).
L’APA (Allocation Personnalisée d’Autonomie) est versée par le Conseil départemental aux personnes de 60 ans et plus dépendantes, en fonction du niveau de perte d’autonomie (grilles GIR 1 à 4). Elle contribue au financement de l’hébergement en EHPAD ou de l’aide à domicile.
Complément hors cours. En 2020, la 5ᵉ branche de la Sécurité sociale a été créée : la branche Autonomie, gérée par la CNSA (Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie). Elle regroupe les financements dédiés à la perte d’autonomie (âge et handicap) — reconnaissance politique du poids croissant du secteur médico-social (source : Sécurité sociale, DREES).
🧠 À retenir absolument
- ~400 000 lits, 6/1 000 habitants, > 1 million d’emplois, ≈ 50 % des dépenses de santé.
- Public : CHU (soins + enseignement + recherche), CHG, hôpital local ; permanence des soins 24/24.
- Privé lucratif : cliniques (courts séjours, chirurgie), ≈ 20 % de la capacité.
- Privé non lucratif : ESPIC (séjours moyens/longs, CLCC).
- Séjours : court MCO / Psy (< 30 j), moyen SMR (30-90 j), long SLD (> 90 j), HDJ, HAD.
- Financement dominant depuis ≈ 20 ans : T2A.
- EHPAD : en augmentation, médicalisation croissante, financement mixte sanitaire/social + APA. Structures pour adultes handicapés : nombre stable.
❓ Questions fréquentes
Quelle est la différence entre un CHU et un CHG ?
Un CHU (Centre Hospitalier Universitaire) associe soins, enseignement et recherche et est adossé à une faculté de médecine. Un CHG (Centre Hospitalier Général) assure les soins secondaires et l’accueil des urgences pour un bassin de population, sans mission universitaire structurée. Les soins tertiaires sont concentrés en CHU.
Qu’est-ce qu’un ESPIC ?
Un ESPIC (Établissement de Santé Privé d’Intérêt Collectif) est un établissement privé à but non lucratif qui participe au service public hospitalier. Créé par la loi HPST de 2009, ce statut regroupe notamment les Centres de Lutte Contre le Cancer (CLCC) et de nombreux hôpitaux mutualistes ou associatifs.
Que signifient MCO, SMR et SLD ?
MCO = Médecine · Chirurgie · Obstétrique (courts séjours < 30 j). SMR = Soins Médicaux et de Réadaptation (moyens séjours 30-90 j, ex-SSR). SLD = Soins de Longue Durée (> 90 j) pour patients très dépendants. À côté existent l’HDJ (hôpital de jour, < 24 h) et l’HAD (hospitalisation à domicile).
Comment est financé un EHPAD ?
Le financement est mixte : une part sanitaire (Assurance maladie, pour les soins médicaux), une part sociale/dépendance (Conseil départemental), et une part hébergement à la charge du résident, éventuellement complétée par l’APA (Allocation Personnalisée d’Autonomie).
Qu’est-ce que la T2A ?
La Tarification À l’Activité (T2A) est le mode de financement dominant des hôpitaux depuis environ 20 ans. Chaque séjour est classé dans un Groupe Homogène de Malades (GHM) associé à un tarif national. L’hôpital est donc rémunéré en fonction de son activité réelle, et non plus par une dotation budgétaire globale historique.
🚀 Pour aller plus loin
Tu connais la typologie des établissements. Découvre qui les pilote à l’échelle régionale et comment ils sont financés :
Contenu pédagogique original — Réussir SVT. L’équipe Réussir SVT.