Formation aide-soignant · Bloc 5 — Travail en équipe pluri-professionnelle · C10, C11
Objectifs pédagogiques
- Décrire la composition du dossier de soins infirmier (DSI)
- Appliquer les règles légales de tenue du dossier
- Identifier qui a accès au dossier et dans quelles conditions
- Comprendre le rôle du dossier comme outil médico-légal
Plan de la leçon
- Qu’est-ce que le dossier de soins infirmier ?
- Composition du dossier
- Règles de tenue et obligations légales
- Accès au dossier — qui peut consulter quoi ?
- Le dossier comme outil médico-légal
1. Qu’est-ce que le dossier de soins infirmier ?
Le dossier de soins infirmier (DSI) est un document médico-légal qui rassemble l’ensemble des informations relatives à la prise en charge soignante d’un patient. Il est distinct du dossier médical (rédigé par les médecins) mais en est complémentaire.
Notion-clé
Le DSI remplit trois fonctions simultanément : continuité des soins (transmettre les informations entre équipes), traçabilité légale (preuve des soins réalisés) et coordination (partager les observations entre les différents membres de l’équipe pluriprofessionnelle).
2. Composition du dossier
| Document | Contenu | Rédigé par |
|---|---|---|
| Fiche d’identification | Identité complète du patient, date de naissance, numéro de sécurité sociale, médecin référent | Secrétariat / admission |
| Recueil de données initial | Habitudes de vie, allergies, antécédents, situation familiale et sociale, ressources | IDE (à l’entrée) |
| Plan de soins | Soins prévus pour le patient — objectifs, actions, évaluations | IDE |
| Transmissions ciblées / observations | Observations selon la méthode DAR — soins réalisés, anomalies, actions | IDE et AS (dans leur périmètre) |
| Feuilles de surveillance | Paramètres vitaux, diurèse, selles, poids, apports alimentaires | IDE et AS |
| Prescriptions médicales | Ordonnances médicamenteuses, examens prescrits | Médecin uniquement |
| Compte-rendus | Compte-rendus d’examens, de consultations, d’interventions | Médecin / spécialistes |
Le saviez-vous ?
En France, le dossier de soins doit être conservé pendant 20 ans à compter du dernier séjour ou de la dernière consultation, ou jusqu’aux 28 ans du patient si les soins ont été dispensés avant sa majorité. Cette durée longue s’explique par la nécessité de pouvoir retrouver des informations en cas de litige médical ou d’action judiciaire tardive.
3. Règles de tenue et obligations légales
La tenue du dossier de soins est encadrée par des règles légales et professionnelles strictes.
| Règle | Application concrète |
|---|---|
| Date et heure | Toute note doit être horodatée (date + heure) |
| Identification | Signature manuscrite ou électronique obligatoire pour identifier l’auteur |
| Lisibilité | Écriture lisible en cas de dossier papier ; pas d’abréviations non standardisées |
| Pas d’effacement | En cas d’erreur sur papier, ne pas effacer ni surcharger — barrer d’un trait et signer ; en informatique, les corrections sont tracées |
| Pas de blanc | Ne pas laisser d’espaces vides susceptibles d’être remplis ultérieurement (risque de fraude) |
| Neutralité | Pas de jugement de valeur sur le patient (« patient désagréable ») — faits objectifs uniquement |
| Exhaustivité | Tous les soins réalisés, refus de soins et anomalies observées doivent être notés |
Attention — ce qu’il ne faut jamais faire
- Noter un soin non réalisé (faux en écriture — délit pénal)
- Utiliser l’identifiant informatique d’un collègue (usurpation d’identité)
- Rédiger rétroactivement une observation après un incident pour modifier la chronologie
- Effacer ou blanc-corriger une erreur (barrer d’un trait + signer = bonne pratique)
4. Accès au dossier — qui peut consulter quoi ?
| Demandeur | Droit d’accès | Conditions |
|---|---|---|
| Patient | Accès à l’intégralité de son dossier | Demande écrite ; délai de 48h à 8 jours selon l’ancienneté des données (L. 1111-7 CSP) |
| Équipe soignante | Accès aux parties nécessaires à la prise en charge | Secret partagé — dans le cadre des soins uniquement |
| Famille / proches | Accès limité | Uniquement avec accord express du patient ; ou après décès, sous conditions légales |
| Experts judiciaires / justice | Accès sur réquisition judiciaire | Levée partielle du secret sur décision du juge |
| Assurances | Accès restreint | Uniquement avec accord explicite et écrit du patient |
5. Le dossier comme outil médico-légal
En cas de litige, le dossier de soins est la pièce maîtresse. Il permet de prouver que les soins ont été réalisés, que les observations ont été transmises, et que les protocoles ont été respectés. Un dossier bien tenu protège l’AS — un dossier lacunaire le fragilise.
Principe fondamental : « Ce qui n’est pas écrit n’a pas été fait. » En droit de la santé, l’absence de note dans le dossier est présumée être l’absence de soin ou d’observation.
À retenir absolument
- Le DSI a trois fonctions : continuité des soins, traçabilité légale, coordination
- Toute note doit être datée, horodatée, signée — pas d’effacement (barrer + signer)
- Le patient a accès à son dossier dans un délai de 48h à 8 jours
- L’équipe soignante accède au dossier dans le cadre du secret partagé
- En droit : « ce qui n’est pas écrit n’a pas été fait » — le dossier protège l’AS
Questions fréquentes
L’aide-soignant peut-il rédiger des observations dans le dossier de soins ?
Oui, dans la limite de son périmètre de compétences. L’AS peut noter les soins d’hygiène réalisés, les paramètres mesurés, les refus de soins, les observations comportementales ou cutanées. Il n’écrit pas d’ordonnances, d’évaluations médicales ou d’actes infirmiers spécifiques. Ses observations sont souvent rédigées selon la méthode DAR.
Que faire si on découvre qu’un collègue a rempli une observation à notre place ?
C’est une pratique illégale — chaque soignant est responsable de ses propres notes. L’AS doit en informer le cadre de santé. Si c’est fait de manière bienveillante (l’autre AS a noté à la place pour rendre service), c’est tout de même irrégulier : les notes doivent correspondre aux actes réalisés par leur auteur.
Comment corriger une erreur dans le dossier papier ?
Barrer l’erreur d’un seul trait (de façon à ce qu’elle reste lisible), écrire « erreur » ou « rayé nul » à côté, puis parapher. Ne jamais utiliser de blanc correcteur, ne jamais déchirer ou arracher la page. En informatique, les corrections sont automatiquement tracées par le système.
Combien de temps doit-on conserver le dossier de soins ?
20 ans à compter du dernier soin ou de la dernière consultation. Pour les mineurs, jusqu’à leur 28e anniversaire. Pour les victimes d’accidents du travail ou de maladies professionnelles, 40 ans. Ces délais sont fixés par le Code de la santé publique.
Un dossier de soins informatisé est-il aussi valable juridiquement qu’un dossier papier ?
Oui, à condition qu’il respecte les exigences légales : identification sécurisée des auteurs (identifiant personnel), horodatage, impossibilité de modifier rétroactivement une note sans laisser de trace. Les logiciels certifiés utilisés dans les établissements de santé répondent à ces exigences.
Pour aller plus loin
- Traçabilité et méthode DAR — comment rédiger une observation structurée dans le dossier.
- Secret professionnel et droits du patient — les règles d’accès au dossier et le cadre légal.
- Organisation du travail — intégrer la tenue du dossier dans l’organisation quotidienne.