Chapitre 3 — Physiologie cardiovasculaire · Topic 3 · Leçon 3.2
La pression artérielle (PA) est la grandeur régulée par excellence du système cardiovasculaire. Sa mesure clinique repose historiquement sur la méthode auscultatoire (bruits de Korotkoff) et, aujourd’hui, sur la méthode oscillométrique des tensiomètres automatiques. Cette leçon décrit ces techniques, les définitions des différents chiffres (PAS, PAD, PAM, PP) et les seuils de l’HTA.
🎯 Objectifs pédagogiques
- Définir PAS, PAD, PAM et pression pulsée (PP) ;
- Comprendre la méthode auscultatoire de Korotkoff ;
- Comprendre la méthode oscillométrique ;
- Calculer la PAM à partir de PAS et PAD ;
- Identifier les seuils de l’hypertension artérielle.
🧭 Plan de la leçon
- Définitions : PAS, PAD, PAM, pression pulsée
- Méthode auscultatoire (bruits de Korotkoff)
- Méthode oscillométrique et pièges cliniques
1. Définitions : PAS, PAD, PAM, pression pulsée
La pression artérielle varie de manière pulsatile au cours du cycle cardiaque. On distingue :
| Grandeur | Définition | Valeur normale au repos |
|---|---|---|
| PAS — Pression Artérielle Systolique | Pression maximale atteinte pendant la systole ventriculaire. | ~ 120 mmHg (100-140) |
| PAD — Pression Artérielle Diastolique | Pression minimale atteinte juste avant la systole suivante. | ~ 80 mmHg (60-90) |
| PP — Pression Pulsée (ou pression différentielle) | PP = PAS − PAD | ~ 40 mmHg |
| PAM — Pression Artérielle Moyenne | Pression moyenne pondérée du cycle cardiaque. Formule pratique : PAM ≈ PAD + PP/3. | ~ 90-100 mmHg |
La PAM n’est pas la moyenne arithmétique de PAS et PAD, car la diastole dure plus longtemps que la systole (2/3 du cycle contre 1/3). D’où la formule approchée :
PAM ≈ PAD + (PAS − PAD)/3 = PAD + PP/3
Exemple : pour 120/80 mmHg, PAM ≈ 80 + 40/3 ≈ 93 mmHg.
La PAM est la variable régulée hémodynamiquement : PAM = Qc × RPT.
2. Méthode auscultatoire (bruits de Korotkoff)
La méthode classique, décrite par le chirurgien russe Nikolaï Korotkov en 1905, repose sur un brassard gonflable, un manomètre et un stéthoscope posé sur l’artère humérale au pli du coude.
Principe et déroulement :
- Gonflement du brassard au-dessus de la PAS présumée : l’artère est totalement occluse, plus aucun sang ne passe, on n’entend rien.
- Dégonflement progressif. Dès que la pression du brassard passe sous la PAS, le sang commence à traverser en jets turbulents pendant la systole : on entend des bruits (les fameux « toum toum » de Korotkoff). Cette apparition marque la PAS.
- À mesure que le brassard continue de se dégonfler, les bruits changent de tonalité et s’intensifient (phases II et III de Korotkoff).
- Quand la pression du brassard passe sous la PAD, l’artère est constamment ouverte, le flux redevient laminaire et silencieux. La disparition des bruits marque la PAD.
Parce que quand le brassard écrase partiellement l’artère, le sang doit passer par un chenal rétréci pendant la systole : la vitesse locale explose, le nombre de Reynolds dépasse le seuil de turbulence (voir Leçon 2.3), les tourbillons créés font vibrer la paroi de l’artère. Ces vibrations sont captées par le stéthoscope. C’est le même mécanisme qu’un souffle cardiaque, appliqué à une sténose artificielle.
3. Méthode oscillométrique et pièges cliniques
Les tensiomètres automatiques modernes (à domicile, à l’hôpital) utilisent la méthode oscillométrique. Ils détectent les oscillations de pression dans le brassard lui-même à chaque pulsation, sans avoir besoin de stéthoscope :
- Quand la pression du brassard traverse la PAS, les oscillations commencent à apparaître.
- Quand elle égale la PAM, les oscillations sont maximales (l’artère est le plus « en résonance »).
- Quand elle passe sous la PAD, les oscillations diminuent brutalement.
La PAM est donc mesurée directement (au maximum d’oscillations). La PAS et la PAD sont ensuite calculées par algorithme à partir de la forme de la courbe d’oscillations. C’est pourquoi ces valeurs peuvent différer légèrement de la méthode auscultatoire.
Une bonne mesure exige :
- Patient au repos depuis 5 min, assis, dos calé, bras au niveau du cœur ;
- Brassard adapté à la circonférence du bras (trop petit → PA surestimée ; trop grand → PA sous-estimée) ;
- Environnement calme, pas de discussion pendant la mesure ;
- Trois mesures à 1-2 min d’intervalle, on retient la moyenne des deux dernières.
Certains patients ont une PA élevée uniquement en présence d’un soignant (stress) : c’est l’HTA « blouse blanche ». Pour la démasquer, on recourt à la MAPA (Mesure Ambulatoire de la Pression Artérielle sur 24 h) ou à l’automesure à domicile. Ces techniques permettent aussi de dépister l’HTA masquée (PA normale au cabinet, élevée en ambulatoire).
Au cabinet médical :
- Optimale : < 120 / 80 mmHg ;
- Normale : 120-129 / 80-84 mmHg ;
- Normale haute : 130-139 / 85-89 mmHg ;
- HTA grade 1 : 140-159 / 90-99 mmHg ;
- HTA grade 2 : 160-179 / 100-109 mmHg ;
- HTA grade 3 : ≥ 180 / 110 mmHg.
Le diagnostic d’HTA repose sur des chiffres élevés confirmés par plusieurs mesures et souvent par une MAPA (seuil MAPA diurne : 135/85).
🧠 À retenir absolument
- PAS ≈ 120 mmHg (max pendant la systole) ; PAD ≈ 80 mmHg (min avant la systole suivante).
- PP = PAS − PAD ≈ 40 mmHg ; élargie chez le sujet âgé (rigidification artérielle).
- PAM ≈ PAD + PP/3 car la diastole dure 2/3 du cycle. C’est la vraie variable régulée hémodynamiquement.
- Korotkoff : apparition = PAS, disparition = PAD (bruits = turbulence liée au brassard).
- Oscillométrique : mesure directe de la PAM (max d’oscillations), PAS/PAD calculées.
- Seuil HTA : ≥ 140/90 au cabinet, ≥ 135/85 en MAPA diurne.
- Attention à l’HTA « blouse blanche » et à l’HTA masquée : importance de l’automesure et de la MAPA.
❓ Questions fréquentes
Pourquoi la PAM n’est-elle pas la moyenne arithmétique de PAS et PAD ?
Parce que la diastole dure environ deux fois plus longtemps que la systole. Une moyenne arithmétique surestimerait la contribution de la PAS. La formule PAD + PP/3 tient compte de cette asymétrie temporelle et donne une bonne approximation de la pression moyenne réelle du cycle cardiaque.
Pourquoi les bruits de Korotkoff apparaissent-ils puis disparaissent-ils ?
Parce qu’ils traduisent la turbulence créée par le passage du sang à travers l’artère partiellement écrasée par le brassard. Tant que le brassard écrase totalement l’artère (P > PAS), rien ne passe : silence. Dès que P chute sous PAS, le sang systolique force le passage à haute vitesse : turbulence, bruit. Quand P passe sous PAD, l’artère est ouverte en permanence, flux laminaire : plus de bruit.
Un brassard trop petit fausse-t-il la mesure ?
Oui, et de façon systématique dans le sens d’une surestimation de la PA. Un brassard trop étroit ne transmet pas efficacement sa pression à l’artère : il faut le gonfler à une pression bien plus élevée pour occlure le vaisseau, ce qui donne des chiffres surestimés. C’est un piège classique chez le patient obèse ou musclé.
Pourquoi la pression pulsée augmente-t-elle avec l’âge ?
Parce que la compliance des grosses artères diminue avec l’âge (rigidification artérielle, cf. Leçon 2.1). L’aorte n’amortit plus efficacement l’onde systolique : la PAS augmente. En parallèle, elle ne restitue plus assez de sang en diastole : la PAD baisse ou stagne. L’écart PAS − PAD (= PP) s’élargit. Une PP > 60 mmHg chez le sujet âgé est un marqueur pronostique cardiovasculaire défavorable.
🚀 Pour aller plus loin
Reste à comprendre comment cette pression est activement régulée en quelques secondes par le baroréflexe et sur le plus long terme par les systèmes hormonaux.
- Leçon 3.3 — Régulation nerveuse et humorale
- Chapitre 7 — Adaptation rénale au sodium (SRAA, régulation à long terme)
- Leçon 2.1 — Compliance vasculaire (pour PP et vieillissement)
Contenu pédagogique original — Réussir SVT. L’équipe Réussir SVT.