Formation IFSI · Module C — Prévention et promotion de la santé
« Le bon soin, au bon moment, par le bon professionnel, dans le bon lieu. » Cette définition du parcours de santé résume l’enjeu central du système de santé français : coordonner des acteurs multiples pour que le patient bénéficie d’une prise en charge cohérente, sans rupture, sans redondance. L’infirmier est un acteur-pivot de cette coordination — souvent le professionnel le mieux positionné pour repérer les ruptures et mobiliser les ressources.
🎯 Objectifs pédagogiques
- Définir le concept de parcours de santé et le distinguer du parcours de soins.
- Identifier les principaux acteurs de la coordination en santé.
- Décrire les outils de coordination (PPS, DMP, DAP, PAERPA).
- Expliquer le rôle de l’infirmier coordinateur / infirmier en pratique avancée (IPA).
- Citer les structures territoriales de coordination (CPTS, MSP, DAC).
🧭 Plan de la leçon
- Parcours de santé vs parcours de soins
- Les acteurs de la coordination
- Les outils de coordination
- Les structures territoriales de coordination
- L’infirmier coordinateur et l’IPA
1. Parcours de santé vs parcours de soins
Le parcours de santé est un concept large qui englobe l’ensemble des actions en faveur de la santé d’une personne : prévention, promotion, soins, réadaptation, accompagnement social. Il est centré sur la personne dans sa globalité et intègre les déterminants de santé.
Le parcours de soins est plus restreint : il désigne l’organisation des soins médicaux autour d’un médecin traitant (MT), avec un système de coordination par le MT pour l’accès aux spécialistes (dans le cadre de l’Assurance maladie). Le non-respect du parcours de soins entraîne une majoration du ticket modérateur.
La Stratégie nationale de santé (SNS) 2023-2027 fait du parcours de santé (au sens large) une priorité, pour mieux répondre aux besoins des personnes atteintes de maladies chroniques et des personnes âgées.
2. Les acteurs de la coordination
| Acteur | Rôle dans la coordination |
|---|---|
| Médecin traitant (MT) | Pivot du parcours de soins, coordination médicale, orientation vers les spécialistes |
| Infirmier(e) | Évaluation des besoins, continuité des soins, repérage des ruptures, lien ville-hôpital |
| Infirmier(e) en Pratique Avancée (IPA) | Suivi des maladies chroniques stables (délégation de tâches médicales), coordination renforcée |
| Assistante sociale / CESF | Évaluation des besoins sociaux, accès aux droits, aides à domicile |
| Pharmacien | Bilan de médication, observance, prévention des interactions |
| Case manager / gestionnaire de cas | Coordination intensive pour les situations complexes (ex. MAIA — Méthode d’Action pour l’Intégration des services d’Aide et de soins dans le champ de l’Autonomie) |
3. Les outils de coordination
- Plan Personnalisé de Santé (PPS) : document co-construit avec le patient et l’équipe pluriprofessionnelle pour les personnes à risque ou en situation de fragilité. Il formalise les objectifs de soins et de prévention, les professionnels impliqués et le suivi prévu. Recommandé par la HAS pour les patients en situation complexe.
- Dossier Médical Partagé (DMP) : dossier numérique de santé, accessible par le patient et les professionnels qu’il autorise (via Mon espace santé). Contient l’historique des soins, les traitements, les allergies, les comptes-rendus.
- Dispositif d’Appui à la Coordination (DAC) : structure territoriale (ex-MAIA, PTA — plateforme territoriale d’appui, réseaux de santé) fusionnés depuis 2022, visant à soutenir les professionnels dans la gestion des situations complexes (personnes âgées, handicap, maladies chroniques sévères).
- PAERPA (Personnes Âgées En Risque de Perte d’Autonomie) : programme ciblant les personnes de 75 ans et plus fragiles, avec plan de soins personnalisé, réunions de concertation pluriprofessionnelles (RCP) et coordination renforcée.
- Mon espace santé : espace numérique personnel de santé ouvert à tous les Français, intégrant le DMP, la messagerie sécurisée, et un catalogue de services de santé numérique.
4. Les structures territoriales de coordination
- CPTS (Communauté Professionnelle Territoriale de Santé) : regroupement de professionnels de santé libéraux et structures de soins d’un territoire pour organiser l’accès aux soins non programmés, la prévention et la coordination. Leur développement est soutenu par la loi « Ma Santé 2022 ».
- MSP (Maison de Santé Pluriprofessionnelle) : structure de soins ambulatoires regroupant médecins, infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes… avec un projet de santé commun.
- DAC (Dispositif d’Appui à la Coordination) : créé par la loi du 24 juillet 2019, le DAC remplace les anciens réseaux de santé, MAIA et PTA. Interlocuteur unique des professionnels pour les situations complexes.
- HAD (Hospitalisation À Domicile) : hospitalisation au domicile du patient pour des soins techniques complexes (chimiothérapie, pansements lourds, rééducation intensive), avec coordination entre l’hôpital, le médecin traitant et les infirmiers libéraux.
5. L’infirmier coordinateur et l’IPA
L’Infirmier(e) en Pratique Avancée (IPA), créé par la loi de modernisation du système de santé (2016) et le décret du 18 juillet 2018, peut suivre de façon autonome des patients atteints de maladies chroniques stabilisées (diabète, insuffisance cardiaque, BPCO, oncologie, psychiatrie). L’IPA :
- Conduit des consultations de suivi et de prévention.
- Renouvelle et adapte des prescriptions dans un protocole défini avec le médecin.
- Demande certains examens complémentaires.
- Coordonne le parcours de soins du patient avec l’équipe pluriprofessionnelle.
L’infirmier(e) coordinateur(trice) (sans diplôme IPA) intervient dans les EHPAD, les HAD, les réseaux de soins, les SSIAD, pour coordonner les soins infirmiers, assurer le lien avec les médecins et les familles, et organiser le parcours.
📌 À retenir absolument
- Parcours de santé (large) ≠ parcours de soins (centré sur le MT et l’Assurance maladie).
- PPS = Plan Personnalisé de Santé (HAS) — pour les situations complexes et les patients fragiles.
- DMP = Dossier Médical Partagé — intégré dans Mon espace santé.
- DAC = Dispositif d’Appui à la Coordination — remplace MAIA, PTA, réseaux de santé depuis 2022.
- IPA = Infirmier en Pratique Avancée — décret 18/07/2018, suivi des chroniques stables.
- CPTS = Communauté Professionnelle Territoriale de Santé — pilier de la loi Ma santé 2022.
Sources
- HAS. Guide méthodologique — Plan Personnalisé de Santé. 2023.
- Décret n°2018-629 du 18 juillet 2018 relatif à l’exercice infirmier en pratique avancée.
- Loi n°2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé.
- Référentiel IFSI 2026 — Arrêté du 20 février 2026, UE C.1