Formation IFSI · Module B — Sciences biologiques et médicales
Formation aide-soignant · Bloc 2 — Appréciation de l’état clinique d’une personne · C4, C5
Les pathologies locomotrices concernent les os, les articulations, les tendons et les muscles. Elles représentent la première cause d’invalidité en France et génèrent une charge de soins infirmiers considérable : prévention des chutes, éducation posturale, gestion de la douleur chronique, préparation et suivi des interventions orthopédiques.
🎯 Objectifs pédagogiques
- Distinguer arthrose (mécanique) et polyarthrite rhumatoïde (inflammatoire auto-immune).
- Expliquer la physiopathologie de l’ostéoporose et ses complications (fractures).
- Identifier les urgences orthopédiques (fracture col fémur, syndrome des loges).
- Connaître les lombalgies communes et les signes d’alerte (« drapeaux rouges »).
🧭 Plan de la leçon
- Arthrose
- Polyarthrite rhumatoïde (PR)
- Ostéoporose et fractures
- Lombalgies
- Autres pathologies fréquentes
1. Arthrose
L’arthrose est une maladie dégénérative du cartilage articulaire, non inflammatoire à l’origine (contrairement à la PR), mais des réactions inflammatoires secondaires (poussées) peuvent survenir. C’est la pathologie articulaire la plus fréquente, touchant 10 millions de Français.
| Aspect | Contenu |
|---|---|
| Physiopathologie | Déséquilibre entre synthèse et dégradation du cartilage (chondrocytes lésés → enzymes protéolytiques → fissures du cartilage → os sous-chondral réactionnel → ostéophytes) |
| Localisations fréquentes | Genou (gonarthrose), hanche (coxarthrose), rachis (spondylarthrose), poignet (rhizarthrose = base du pouce), interphalangiennes distales (nodosités de Heberden) |
| Signes cliniques | Douleur mécanique (aggravée par l’effort, soulagée par le repos), raideur matinale courte (< 30 min), crépitements, déformation progressive |
| Radiographie | 4 signes : pincement de l’interligne articulaire, ostéophytes, densification sous-chondrale, géodes |
| Traitement | Non médicamenteux (kinésithérapie, perte de poids, orthèses), antalgiques (paracétamol ± AINS), infiltrations de corticoïdes, chirurgie (prothèse totale genou/hanche) |
L’infirmier joue un rôle essentiel dans l’éducation : expliquer que l’activité physique adaptée (marche, natation, vélo) est bénéfique et ne « détériore pas » l’articulation (idée fausse fréquente), promouvoir la perte de poids (1 kg perdu = 4 kg de moins sur le genou), enseigner les protections articulaires (postures, aides techniques), surveiller les effets indésirables des AINS (gastriques, rénaux, cardiovasculaires).
2. Polyarthrite rhumatoïde (PR)
La polyarthrite rhumatoïde est la plus fréquente des arthrites inflammatoires chroniques auto-immunes (300 000 patients en France, F/H = 3/1). Des auto-anticorps (FR = facteur rhumatoïde, anti-CCP) attaquent la membrane synoviale, entraînant une inflammation chronique (pannus synovial) qui détruit os et cartilage.
| Aspect | Contenu |
|---|---|
| Signes cliniques | Arthrite bilatérale et symétrique (poignets, MCP, IPP), raideur matinale > 1 h, nodules rhumatoïdes, fatigue, fébricule |
| Biologie | VS et CRP élevées, FR + (70 %), anti-CCP + (spécifique), anémie inflammatoire, NFS (surveillance DMARDs) |
| Radiographie | Pincement articulaire, érosions osseuses, géodes juxta-articulaires, déformations (déviation cubitale) |
| Traitement de fond (DMARDs) | Méthotrexate (1re ligne), biothérapies (anti-TNF : étanercept, adalimumab ; anti-IL6 : tocilizumab ; anti-CD20 : rituximab) |
| Traitement symptomatique | AINS, corticoïdes (poussées), antalgiques |
Le méthotrexate (Novatrex®, Imeth®) est un immunosuppresseur antifolique hebdomadaire. Surveillance infirmière : (1) NFS + bilan hépatique mensuel puis trimestriel (hépatotoxicité, myélotoxicité), (2) supplémentation systématique en acide folique (Spéciafoldine®) 24–48 h après la prise de méthotrexate pour réduire les effets hématologiques et digestifs, (3) prévention des infections (pas de vaccins vivants), (4) éviter l’association AINS (risque de toxicité), (5) contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale sévère ou de grossesse (tératogène).
3. Ostéoporose et fractures
L’ostéoporose est une maladie systémique du squelette caractérisée par une diminution de la densité minérale osseuse (DMO) et une altération de la microarchitecture osseuse, entraînant une fragilité osseuse et un risque accru de fracture.
| Aspect | Contenu |
|---|---|
| Épidémiologie | 3 millions de femmes en France, 1 fracture ostéoporotique toutes les 30 s en Europe ; chez la femme après 50 ans : 1/3 de fractures vertébrales, 1/6 de fractures du col fémoral |
| Facteurs de risque | Âge, ménopause, corticothérapie prolongée, tabagisme, alcool, faible poids, carence en Ca²⁺/vit D, antécédent de fracture |
| Diagnostic | Ostéodensitométrie (DXA) — T-score ≤ −2,5 DS = ostéoporose |
| Traitement | Calcium + vitamine D (supplémentation), bisphosphonates (alendronate, zolédronate), ranélate de strontium, dénosumab, tériparatide (PTH recombinante) |
| Prévention des chutes | Bilan de chute, aménagement du domicile, kinésithérapie d’équilibre, correction de la vision, révision des médicaments (BZD, antihypertenseurs) |
Fracture du col fémoral
La fracture du col fémoral est la complication la plus grave de l’ostéoporose chez le sujet âgé. Mortalité à 1 an : 20–30 %. Clinique : membre inférieur en rotation externe et raccourci, impotence fonctionnelle totale, douleur inguinale. Traitement : ostéosynthèse ou prothèse en urgence différée (48 h). Soins infirmiers : prévention des complications post-opératoires (phlébite → anticoagulation prophylactique, escarre → retournements, infection urinaire → sondage seulement si nécessaire, délirium → mobilisation précoce).
Le syndrome des loges est une augmentation de pression dans une loge musculaire fermée (traumatisme, fracture, immobilisation, reperfusion) pouvant entraîner une nécrose musculaire et nerveuse irréversible en quelques heures. Les 5 P : Pain (douleur intense à l’étirement passif), Paresthésies, Palleur, Pouls aboli, Paralysie. Traitement : aponévrotomie chirurgicale en urgence. L’infirmier doit surveiller systématiquement après tout traumatisme des membres : coloration, chaleur, pouls distaux, sensibilité, mobilité et douleur, et alerter immédiatement en cas d’anomalie.
4. Lombalgies
Les lombalgies concernent 80 % de la population à un moment de leur vie et représentent la 1re cause d’arrêt de travail avant 45 ans.
| Type | Caractéristiques | Prise en charge |
|---|---|---|
| Lombalgie commune aiguë | Durée < 4 sem., mécanique (↑ effort, ↓ repos), absence de signe neurologique | Maintien de l’activité (repos relatif seulement), antalgiques (paracétamol, AINS), kinésithérapie |
| Lombalgie subaiguë (4–12 sem.) | Risque d’évolution vers la chronicité (facteurs psychosociaux « drapeaux jaunes ») | Évaluation biopsychosociale, programme de réhabilitation active |
| Lombalgie chronique (> 12 sem.) | Impact fonctionnel et psychologique majeur | Approche multidisciplinaire, ETP, antidépresseurs, école du dos |
| Sciatique (L4-L5, L5-S1) | Douleur irradiant dans le membre inférieur selon un trajet systématisé, paresthésies | AINS, antalgiques palier 2, corticoïdes si sévère, chirurgie si > 6 sem. sans amélioration ou déficit neurologique |
Un patient consultant pour lombalgie doit être évalué pour des causes non mécaniques graves : drapeau rouge = fracture pathologique, tumeur, infection vertébrale (spondylodiscite), syndrome de la queue de cheval (urgence chirurgicale). Signes d’alarme : début après 50 ans ou traumatisme violent, douleur nocturne non soulagée par le repos, perte de poids inexpliquée, fièvre, antécédent de cancer, trouble sphinctérien, déficit neurologique rapidement progressif. Ces patients doivent bénéficier d’une imagerie (IRM) et d’un avis spécialisé en urgence.
5. Autres pathologies fréquentes
| Pathologie | Points clés |
|---|---|
| Spondylarthrite ankylosante | Homme jeune, raideur matinale > 1 h, atteinte rachidienne ascendante (sacroiléite), HLA-B27, anti-TNF si résistance aux AINS |
| Goutte | Arthrite microcristalline (cristaux d’urate), grosse orteil (MTP1) rouge chaud, hyperuricémie, alcool et viandes rouges, traitement : colchicine (crise), allopurinol (fond) |
| Tendinopathies (coiffe des rotateurs, tendon d’Achille) | Douleur à l’insertion tendineuse, échographie, repos relatif, AINS, kinésithérapie excentrique, infiltration |
| Syndrome du canal carpien | Paresthésies nocturnes de la main (territoire médian), atrophie thénar tardive, signe de Tinel/Phalen, électromyogramme, orthèse nocturne, infiltration, chirurgie |
🧠 À retenir absolument
- Arthrose = mécanique (douleur à l’effort, raideur courte) ; PR = inflammatoire (raideur matinale > 1 h, symétrique, auto-anticorps).
- T-score ≤ −2,5 en ostéodensitométrie = ostéoporose.
- Fracture du col fémoral : membre en rotation externe + raccourci → urgence chirurgicale + prévention complications.
- Les 5 P du syndrome des loges : Pain, Paresthésies, Palleur, Pouls aboli, Paralysie → aponévrotomie en urgence.
- Lombalgies avec « drapeaux rouges » (fièvre, perte de poids, déficit neurologique) → IRM urgente, avis spécialisé.
- Méthotrexate : hebdomadaire, acide folique 24–48 h après, NFS + bilan hépatique réguliers, CI grossesse.
❓ Questions fréquentes
Quelle est la différence entre une poussée d’arthrose et une poussée de PR ?
Dans une poussée d’arthrose, l’articulation est douloureuse, parfois gonflée (épanchement), mais la chaleur et la rougeur sont modérées ; la ponction du liquide articulaire montre un liquide mécanique (cellularité < 1 000 globules blancs/mm³). Dans une poussée de PR, les signes inflammatoires locaux sont marqués (chaleur, rougeur, gonflement), la raideur matinale est prolongée (> 1 h), et les marqueurs biologiques (CRP, VS) sont franchement élevés ; le liquide articulaire est inflammatoire (> 2 000 globules blancs/mm³). L’aspect symétrique des articulations touchées (poignets, MCP, IPP) oriente également vers la PR.
Pourquoi prend-on de l’acide folique quand on est sous méthotrexate ?
Le méthotrexate agit en inhibant la dihydrofolate réductase (DHFR), enzyme clé du métabolisme des folates. Cette inhibition dans les cellules à renouvellement rapide (moelle osseuse, muqueuses digestives) explique ses effets indésirables : mucite, nausées, anémie mégaloblastique, myélotoxicité. La supplémentation en acide folique (5 mg/semaine, pris 24–48 h après le méthotrexate) compense partiellement ce déficit folique dans les tissus sains sans annuler l’effet anti-inflammatoire sur la synoviale. Elle réduit significativement les effets indésirables sans diminuer l’efficacité thérapeutique.
Comment différencier une sciatique L5 d’une sciatique S1 ?
Les deux sont des névralgies sciatiques, mais le trajet et les signes diffèrent selon la racine comprimée. Sciatique L5 (L4-L5) : douleur irradiant de la fesse vers la face externe de la cuisse et du mollet, jusqu’au dos du pied et au gros orteil ; déficit de la dorsiflexion du pied (steppage) ; hypoesthésie face dorsale du pied. Sciatique S1 (L5-S1) : douleur irradiant de la fesse vers la face postérieure du mollet, talon et plante du pied jusqu’au 5e orteil ; déficit de la flexion plantaire (marche sur pointe) ; réflexe achilléen aboli ; hypoesthésie bord externe du pied et petit orteil.
Quels sont les soins infirmiers spécifiques après une arthroplastie totale de hanche (PTH) ?
Les soins post-PTH s’organisent autour de quatre priorités : (1) Prévention du risque de luxation de prothèse : respecter les précautions d’antiluxation (ne pas croiser les jambes, ne pas fléchir la hanche à plus de 90°, ne pas pivoter en interne ni en externe) selon la voie d’abord chirurgical ; éducation du patient et de la famille, (2) Prévention thromboembolique : anticoagulation prophylactique (HBPM ou AOD) pour 4–5 semaines, bas de contention, mobilisation précoce, (3) Gestion de la douleur : évaluation régulière (EVA/EN), multimodalité (paracétamol, AINS, opioïdes faibles), glaçage, (4) Prévention infectieuse : surveillance plaie et points de suture, antibioprophylaxie peropératoire, pas d’actes invasifs sans antibioprophylaxie pendant 2 ans.
Qu’est-ce qu’une spondylodiscite et pourquoi est-ce une urgence ?
La spondylodiscite est une infection du disque intervertébral et des vertèbres adjacentes, le plus souvent bactérienne (Staphylococcus aureus, entérobactéries, BK). Elle se présente par des douleurs rachidiennes inflammatoires (nocturnes, permanentes, insomniantes), une fièvre, et une élévation importante des marqueurs biologiques (CRP, VS, leucocytes). C’est une urgence car elle peut évoluer vers un abcès épidural comprimant la moelle (paralégie), une méningite, ou un sepsis. Le diagnostic repose sur l’IRM (examen de référence) et la scintigraphie. Le traitement associe une antibiothérapie prolongée (6–12 semaines IV puis PO) et une immobilisation rachidienne (orthèse, repos strict) avec parfois une intervention chirurgicale en cas d’abcès ou de déstabilisation vertébrale.
🚀 Pour aller plus loin
Sources : HAS, recommandations arthrose et PR 2024 · SFRhumato (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite) · Inserm (ostéoporose) · ANSM, RCP méthotrexate · Arrêté du 20 février 2026.
Contenu pédagogique original — Réussir SVT · reussir-svt.com · Module IFSI B.1