Formation IFSI · Module B — Sciences biologiques et médicales
Formation aide-soignant · Bloc 2 — Appréciation de l’état clinique d’une personne · C4, C5
Un patient peut se décompenser rapidement. Des études ont montré que dans plus de 70 % des arrêts cardiaques intra-hospitaliers, des signes d’alerte étaient présents dans les 6 à 8 heures précédentes et n’ont pas été reconnus ou signalés à temps. La surveillance des fonctions vitales et la capacité à prioriser les actions sont donc des compétences qui sauvent des vies.
🎯 Objectifs pédagogiques
- Mesurer et interpréter l’ensemble des paramètres vitaux (constantes).
- Calculer et interpréter un score NEWS2.
- Identifier les signes de détresse vitale et déclencher une alerte appropriée.
- Appliquer une approche systématique ABCDE en situation d’urgence.
- Prioriser les actions en situation de détresse multisystémique.
🧭 Plan de la leçon
- Les paramètres vitaux : mesure et valeurs normales
- Signes de détresse vitale à reconnaître
- Early Warning Scores (NEWS2)
- Approche systématique ABCDE
- Priorisation et déclenchement d’alerte
1. Les paramètres vitaux : mesure et valeurs normales
| Paramètre | Valeurs normales adulte | Seuils d’alerte |
|---|---|---|
| Fréquence cardiaque (FC) | 60–100 bpm | <40 ou >130 bpm |
| Fréquence respiratoire (FR) | 12–20/min | <8 ou >25/min |
| SpO2 (saturation) | ≥96 % | <94 % (alarme) ; <90 % (urgence) |
| Pression artérielle systolique (PAS) | 100–140 mmHg | <90 mmHg (choc potentiel) ; >180 mmHg (urgence hypertensive) |
| Température | 36,5–37,5 °C | <35 °C (hypothermie) ; >38,5 °C (fièvre) ; >40 °C (hyperpyrexie) |
| Conscience (Glasgow ou ACVPU) | GCS 15 / Alerte (A) | Toute altération de la conscience |
| Glycémie capillaire | 3,9–7,8 mmol/L à jeun | <3,9 (hypoglycémie) ; >11,1 (hyperglycémie significative) |
| Diurèse | 0,5–1 mL/kg/h | <0,5 mL/kg/h sur 2 h = oligurie |
La fréquence respiratoire (FR) est le paramètre vital le plus prédictif de la détresse, et le plus sous-évalué. Une FR >20/min est souvent le premier signe de décompensation (sepsis, insuffisance cardiaque, embolie pulmonaire, acidose). Pourtant, la FR est régulièrement estimée visuellement plutôt que mesurée sur 60 secondes — une source d’erreur majeure.
2. Signes de détresse vitale à reconnaître
Détresse respiratoire : dyspnée >25/min, tirage intercostal/sous-claviculaire, balancement thoraco-abdominal, cyanose, utilisation des muscles accessoires, SpO2 <90 %, discordance thoraco-abdominale (respiration paradoxale).
Détresse hémodynamique (choc) : PAS <90 mmHg, tachycardie >100, marbrures cutanées, extrémités froides et temps de recoloration capillaire (TRC) >3 s, oligurie, altération de la conscience.
Détresse neurologique : Glasgow <14, confusion aiguë, désorientation, convulsions, anisocorie, déficit focal, perte de connaissance.
Détresse métabolique : hypoglycémie (<3,9 mmol/L), acidose (polypnée compensatrice de Kussmaul), insuffisance rénale aiguë (oligurie, créatinine montante).
3. Early Warning Scores (NEWS2)
Le NEWS2 (National Early Warning Score 2) est le score d’alerte précoce de référence au Royaume-Uni, adopté par de nombreux établissements français. Il calcule un score de 0 à 20 à partir de 7 paramètres :
| Paramètre | Score 3 | Score 2 | Score 1 | Score 0 | Score 1 | Score 2 | Score 3 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| FR (/min) | ≤8 | — | 9–11 | 12–20 | — | 21–24 | ≥25 |
| SpO2 (%) | ≤91 | 92–93 | 94–95 | ≥96 | — | — | — |
| PAS (mmHg) | ≤90 | 91–100 | 101–110 | 111–219 | — | — | ≥220 |
| FC (bpm) | ≤40 | — | 41–50 | 51–90 | 91–110 | 111–130 | ≥131 |
| T° (°C) | ≤35 | — | 35,1–36 | 36,1–38 | 38,1–39 | ≥39,1 | — |
| Conscience | — | — | — | Alerte | — | — | Non alerte (CVPU) |
| O2 supplémentaire | — | Oui | — | Non | — | — | — |
Interprétation NEWS2 : 0–4 = faible risque (surveillance standard) ; 5–6 = risque modéré (surveillance rapprochée) ; ≥7 = risque élevé (alerte médicale urgente).
4. Approche systématique ABCDE
Face à un patient en détresse, l’approche ABCDE permet une évaluation rapide et systématique, en traitant chaque menace vitale avant de passer à la suivante :
- A — Airway (voies aériennes) : libres ? obstruction ? stridor ? → subluxation mandibulaire, aspiration, canule.
- B — Breathing (respiration) : FR, SpO2, auscultation, expansion thoracique → O2, position, assistance ventilatoire.
- C — Circulation : FC, TA, TRC, hémorragie → compression, VVP, remplissage.
- D — Disability (neurologique) : Glasgow, pupilles, glycémie → resucrage, anticonvulsivants.
- E — Exposure (exposition) : déshabillage complet pour identifier lésions cachées, T° → couverture, chauffage.
5. Priorisation et déclenchement d’alerte
En France, la plupart des établissements disposent de systèmes d’alerte précoce interne :
- MET (Medical Emergency Team) / Équipe de réponse rapide (ERR) : équipe mobile déclenchée par l’infirmier sur critères objectifs (NEWS2 ≥7, détresse aiguë) sans attendre le médecin de garde.
- SAMU (15) et SMUR : pour les transferts vers la réanimation ou les urgences vitales hors hôpital.
- Appel SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) : outil de communication structurée lors du déclenchement d’alerte pour transmettre l’information de façon efficace sous stress.
L’infirmier a la responsabilité de déclencher l’alerte dès qu’il constate une détresse vitale, sans attendre les résultats d’examens complémentaires ou l’accord du médecin qui n’est pas disponible immédiatement. Le cadre légal (article R. 4311-14 du CSP) l’autorise à prendre les mesures de sauvetage conservatoires en attendant l’arrivée du médecin.
🧠 À retenir absolument
- La FR est le paramètre le plus prédictif et le plus sous-évalué : mesurer sur 60 s, jamais estimer.
- NEWS2 : 7 paramètres, score ≥7 = alerte médicale urgente.
- ABCDE : A (voies), B (respiration), C (circulation), D (neurologique), E (exposition).
- Signes de choc : PAS <90, tachycardie, marbrures, TRC >3 s, oligurie, confusion.
- L’infirmier peut déclencher le MET/ERR sur critères objectifs sans attendre l’accord médical.
- Communiquer en SBAR lors du déclenchement d’alerte.
❓ Questions fréquentes
Que signifie TRC et comment le mesurer ?
Le temps de recoloration capillaire (TRC) est le temps nécessaire pour que la peau reprenne sa couleur normale après une pression de 5 secondes sur l’ongle ou la pulpe d’un doigt. Un TRC >3 secondes indique une mauvaise perfusion périphérique (choc, déshydratation sévère). La mesure doit être faite dans un environnement chaud (le froid allonge physiologiquement le TRC).
Contenu pédagogique original — Réussir SVT · reussir-svt.com · Module IFSI B, Ch. 18