Formation IFSI · Module B — Sciences biologiques et médicales
Formation aide-soignant · Bloc 2 — Appréciation de l’état clinique d’une personne · C4, C5
Face à un blessé grave en milieu hostile ou lors d’un afflux massif de victimes, chaque seconde compte et chaque geste doit être priorisé. La méthode SAFE MARCHE RYAN est le référentiel français de prise en charge du blessé grave, permettant de sauver le maximum de vies avec les ressources disponibles — même en situation de saturation.
🎯 Objectifs pédagogiques
- Appliquer la séquence SAFE pour sécuriser la scène et approcher le blessé.
- Réaliser le bilan primaire MARCHE sur un blessé grave.
- Appliquer les gestes de damage control pré-hospitalier.
- Utiliser le système de triage SINUS lors d’un afflux massif de victimes.
- Décrire les principes du RYAN (Recherche, identifY, Neutralize = communication vers le SAMU).
🧭 Plan de la leçon
- La méthode SAFE : sécurisation de scène
- Le bilan MARCHE : évaluation systématique du blessé grave
- Gestes de damage control
- Triage de masse SINUS
- La communication RYAN vers le SAMU
1. La méthode SAFE : sécurisation de scène
SAFE désigne la séquence initiale avant d’approcher le blessé :
- S — Sécurité de la scène : identifier les dangers persistants (fuite de gaz, véhicule instable, risque d’explosion, tireur actif, NRBC). Se demander : « puis-je approcher sans risquer ma vie ? »
- A — Alerter : déclencher les secours si pas encore fait (15, 18, 17). Indiquer la localisation précise, le nombre de victimes, la nature du mécanisme.
- F — Face-à-face : approche du blessé de face, visuelle, tout en continuant à surveiller l’environnement.
- E — Évaluation initiale : premiers contacts visuels et verbaux avec le blessé (« m’entendez-vous ? », état de conscience, présence d’hémorragie extérieure massive).
Ordre des priorités en situation de sécurité dégradée (attentat, zone de guerre) : la sécurité du sauveteur prime toujours sur celle du blessé. Un soignant blessé devient lui-même une victime et aggrave la situation. En zone chaude (danger immédiat), on se met à l’abri avant de soigner ; en zone tiède (danger possible), on effectue des gestes minimaux d’hémostase ; en zone froide (sécurisée), on réalise le bilan complet.
2. Le bilan MARCHE : évaluation systématique du blessé grave
MARCHE est le protocole français de bilan primaire du blessé grave, équivalent du MARCH américain (Tactical Combat Casualty Care). Il évalue et traite simultanément les urgences vitales dans l’ordre décroissant de létalité immédiate :
| Lettre | Problème ciblé | Geste(s) clé(s) |
|---|---|---|
| M — Massive hemorrhage | Hémorragie externe massive | Garrot (tourniquet) ; compression manuelle ; pansement compressif ; hémostase par agent hémostatique (QuikClot®) |
| A — Airway | Obstruction des voies aériennes | Subluxation mandibulaire ; canule oro-pharyngée ; LMA ; intubation si formé |
| R — Respiration | Détresse respiratoire (pneumothorax, volet) | Décompression à l’aiguille (2e EIC ligne médio-claviculaire) si pneumothorax compressif ; valve à 3 pales ; assistance ventilatoire |
| C — Circulation | Choc hémodynamique | VVP double voie ; remplissage (cristalloïdes) ; vasopresseurs selon prescription ; prévention hypothermie |
| H — Hypothermie + Head | Hypothermie + Traumatisme crânien | Couverture chauffante ; maintien normothermie ; Glasgow, pupilles, éviter l’hypoxie et l’hypotension |
| E — Evacuation | Évacuation vers structure de soins | Bilan RYAN → SAMU → Damage control chirurgical |
3. Gestes de damage control
Le concept de damage control vise à contrôler les urgences vitales immédiates (hémorragie, pneumothorax, obstruction) avec des gestes simples et rapides, afin d’assurer la survie jusqu’à la chirurgie définitive.
Gestes de damage control réalisables par un infirmier formé :
- Garrot (tourniquet) : pose à 7–10 cm en amont d’une hémorragie de membre non compressible. Noté TIME = heure de pose. Ne pas retirer en pré-hospitalier. Types : CAT® (Combat Application Tourniquet), SOF-T Wide®.
- Pansement compressif hémostatique : pour jonctions (inguinal, axillaire, cou) inaccessibles au garrot. Imprégné d’agent hémostatique (chitosane, kaolin).
- Décompression à l’aiguille : en cas de pneumothorax compressif (absence de murmure vésiculaire + déviation trachéale + détresse respi + choc) : aiguille 14G au 2e espace intercostal, ligne médio-claviculaire.
- Gestion thermique : couverture de survie ; éviter la triade létale (hypothermie + acidose + coagulopathie).
4. Triage de masse SINUS
Lors d’un afflux massif de victimes, le triage SINUS (ou triage START en version internationale) classe les victimes en 4 catégories de priorité :
| Catégorie | Couleur | Définition | Action |
|---|---|---|---|
| UA — Urgence Absolue | Rouge | Pronostic vital engagé, geste salvateur possible | Prise en charge immédiate |
| UR — Urgence Relative | Jaune | Blessé grave mais stable ; peut attendre 1–2 h | Prise en charge différée |
| Décédé / Inaccessible | Noir | Décédé ou blessure incompatible avec la survie avec les moyens disponibles | Laisser sur place, passage secondaire |
| Impliqué / Indemne | Vert | Victime valide, ambulatoire, blessures légères | Regroupement, auto-prise en charge |
En triage de masse, le principe est « le plus grand bien pour le plus grand nombre ». Cela implique de ne pas s’attarder sur une victime catégorie Noire (décédée ou sans espoir raisonnable) lorsque des victimes Rouge peuvent être sauvées. Ce principe choque intuitivement, mais il maximise le nombre de survivants dans des conditions de ressources limitées.
5. La communication RYAN vers le SAMU
RYAN est la structure de bilan transmis au SAMU par le premier intervenant :
- R — Risque persistant : y a-t-il un risque de suraccident pour les secours ? (explosif, NRBC, arme).
- Y — Yeux (vision de la scène) : nombre de victimes, mécanisme lésionnel, zones accessibles.
- A — Action : ce qui a déjà été fait (garrot posé, alertes déclenchées, triage effectué).
- N — Nécessaire : ce dont on a besoin (SMUR, hélicoptère, moyens spéciaux, renforts).
🧠 À retenir absolument
- SAFE : Sécurité scène → Alerter → Face-à-face → Évaluation initiale. Sécurité du sauveteur = priorité.
- MARCHE : M (hémorragie) → A (voies aériennes) → R (respiration) → C (circulation) → H (hypothermie/tête) → E (évacuation).
- Garrot : 7–10 cm en amont, noter l’heure (TIME), ne pas retirer en pré-hospitalier.
- Triage SINUS : Rouge (UA immédiat), Jaune (UR différé), Vert (indemne), Noir (décédé/inaccessible).
- Décompression à l’aiguille : 2e EIC, ligne médio-claviculaire, aiguille 14G si pneumothorax compressif.
- RYAN vers SAMU : Risque – Yeux – Action – Nécessaire.
❓ Questions fréquentes
Peut-on retirer un garrot posé en urgence une fois en zone froide ?
Non, jamais en pré-hospitalier sans décision médicale. Le retrait d’un garrot peut déclencher un choc hémorragique fatal par relargage soudain de sang séquestré et acidose brutale (syndrome de lâcher de garrot). Le garrot reste en place jusqu’à la prise en charge chirurgicale définitive, où le chirurgien vasculaire le retire en contexte contrôlé. L’heure de pose est notée sur le corps du patient.
Contenu pédagogique original — Réussir SVT · reussir-svt.com · Module IFSI B, Ch. 18