Chapitre 12 — Reproduction humaine et sexualité · Topic 3 : Santé sexuelle et responsabilité · Leçon 3.2
En France, les infections sexuellement transmissibles (IST) connaissent une recrudescence alarmante depuis les années 2010 : syphilis +400 % entre 2013 et 2022 ; gonorrhée multipliée par 7 sur la même période ; chlamydia stable mais très sous-diagnostiquée (~300 000 cas/an). Le VIH, lui, régresse grâce aux traitements, mais 5 000 nouvelles infections surviennent encore chaque année en France. Les IST ne concernent pas uniquement certaines populations — elles touchent toutes les tranches d’âge et tous les milieux. La clé : information, dépistage et prévention.
🎯 Objectifs pédagogiques
À la fin de cette leçon, tu sauras :
- Identifier les principales IST, leurs agents pathogènes et leurs modes de transmission.
- Expliquer le mécanisme d’action du VIH sur le système immunitaire et la progression vers le SIDA.
- Distinguer les moyens de prévention (préservatif, vaccination, PrEP, dépistage).
- Comprendre l’importance du dépistage régulier et de l’accessibilité aux soins.
🧭 Plan de la leçon
- Vue d’ensemble des principales IST
- Le VIH/SIDA : mécanisme et évolution
- Le HPV : du virus au cancer
- La prévention : préservatif, vaccination, PrEP, dépistage
- En cas d’IST : traitement et partenaires
1. Vue d’ensemble des principales IST
| IST | Agent pathogène | Symptômes principaux | Complications | Traitement |
|---|---|---|---|---|
| Chlamydia | Bactérie : Chlamydia trachomatis | Souvent asymptomatique (70 % des femmes, 50 % des hommes) ; écoulement, brûlures urinaires | Salpingite → infertilité tubaire, grossesse extra-utérine, épididymite → infertilité masculine | Antibiotiques (azithromycine, doxycycline) → guérison complète |
| Gonorrhée (blennorragie) | Bactérie : Neisseria gonorrhoeae (gonocoque) | Écoulement purulent, brûlures urinaires, douleur pelvienne — souvent asymptomatique chez la femme | Salpingite, infertilité, conjonctivite du nouveau-né, sepsis gonococcique. Résistance croissante aux antibiotiques ! | Ceftriaxone (antibiotique de 3e génération) — résistances aux fluoroquinolones et macrolides |
| Syphilis | Bactérie : Treponema pallidum | Chancre (ulcère indolore) → roséole syphilitique → syphilis tertiaire (atteinte neurologique, cardiovasculaire) | Neurosyphilis, syphilis congénitale (transmission mère-enfant grave : malformations, mort fœtale) | Pénicilline G en injection (très efficace — pas encore de résistance) |
| Herpès génital | Virus : HSV-2 (surtout), HSV-1 | Vésicules douloureuses sur les organes génitaux, récidives fréquentes → virus latent dans les ganglions nerveux | Herpès néonatal (grave si primo-infection maternelle en fin de grossesse) ; risque accru transmission VIH | Antiviraux (aciclovir, valaciclovir) — réduisent la durée et la fréquence des poussées mais ne guérissent pas (virus persiste) |
| HPV (papillomavirus) | Virus : HPV (>200 types — 14 oncogènes) | Condylomes (verrues génitales, HPV 6 et 11) → souvent asymptomatique pour les types oncogènes | Cancers (col, anus, vagin, vulve, pénis, oropharynx) — HPV 16 et 18 → 70 % des cancers du col | Pas de traitement antiviral curatif ; traitement des lésions. Prévention : vaccination (Gardasil 9) |
| VIH | Virus : VIH-1 ou VIH-2 (rétrovirus) | Primo-infection : syndrome pseudo-grippal ; puis phase chronique asymptomatique → SIDA (immunodépression sévère) | Infections opportunistes (pneumocystose, toxoplasmose cérébrale, cryptococcose) ; cancers (Kaposi, lymphomes) | Antirétroviraux (ARV) — charge virale indétectable → non transmissible (U=U) mais pas de guérison |
| Hépatites B et C | Virus : VHB, VHC | Souvent asymptomatiques en phase aiguë ; ictère possible | Hépatite chronique → cirrhose → carcinome hépato-cellulaire | VHB : vaccin disponible (+ immunoglobulines) ; VHC : antiviraux à action directe (guérison ~95 %) |
2. Le VIH/SIDA : mécanisme et évolution
Le VIH (Virus de l’Immunodéficience Humaine) est un rétrovirus — son matériel génétique est de l’ARN, converti en ADN par la transcriptase inverse (enzyme propre aux rétrovirus, absent des cellules humaines). Cet ADN s’intègre au génome de la cellule hôte (via l’intégrase) et devient un provirus — invisible au système immunitaire.
Cellule cible : le VIH infecte préférentiellement les lymphocytes T CD4+ (T auxiliaires) — via la liaison de la glycoprotéine virale gp120 au récepteur CD4 et aux corécepteurs CCR5 ou CXCR4. Or les lymphocytes T CD4+ sont les « chefs d’orchestre » de l’immunité adaptative — leur destruction progressive conduit à l’immunodépression.
Évolution de l’infection :
- Primo-infection (S2-S4) : syndrome pseudo-grippal aigu, forte charge virale, chute transitoire des CD4+. Très contagieux à ce stade.
- Phase chronique asymptomatique (5-10 ans sans traitement) : le système immunitaire combat le virus, CD4+ stabilisés ~500/mm³, charge virale basse. Pas de symptômes mais transmission possible.
- SIDA (stade avancé, sans traitement) : CD4+ < 200/mm³ → immunodépression sévère → infections opportunistes (à des germes habituellement non pathogènes pour les immunocompétents) et certains cancers.
Traitement ARV : les antirétroviraux (trithérapie) ciblent différentes étapes du cycle viral (inhibiteurs de la transcriptase inverse, de l’intégrase, de la protéase, de la fusion). Avec un traitement efficace → charge virale indétectable → non transmissible (principe U=U : Undetectable = Untransmittable). Le traitement ne guérit pas (le provirus persiste dans les cellules réservoirs) mais permet une vie normale.
3. Le HPV : du virus au cancer
Le HPV (human papillomavirus) est le virus sexuellement transmissible le plus fréquent — 80 % des personnes sexuellement actives seront contaminées au moins une fois. La plupart des infections régressent spontanément grâce à l’immunité (en 1-2 ans). Mais certains types (16 et 18) peuvent persister et intégrer leur ADN dans le génome des cellules épithéliales → perturbation des protéines suppresseurs de tumeurs (p53, Rb) → dysplasie → cancer.
Le frottis cervico-utérin (FCU) dépiste les lésions précancéreuses du col (avant qu’elles ne deviennent des cancers) → traitement localisé (conisation) → guérison. Le FCU est recommandé tous les 3-5 ans chez les femmes de 25 à 65 ans.
4. La prévention : préservatif, vaccination, PrEP, dépistage
| Méthode de prévention | Mode d’action | Efficacité / Remarques |
|---|---|---|
| Préservatif masculin ou féminin | Barrière physique → empêche le contact entre muqueuses et fluides biologiques | Efficacité IST : ~85-90 % en utilisation courante. Protection partielle contre HSV et HPV (transmission possible par contact cutané non couvert). Double protection recommandée |
| Vaccination HPV (Gardasil 9) | Anticorps anti-capside L1 neutralisants → prévention de l’infection par HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 | Efficacité ~97-99 % contre les types couverts si vaccination avant exposition. Recommandée en France à 11-14 ans (2 doses) + rattrapage jusqu’à 26 ans. Depuis 2023 : recommandée pour garçons ET filles |
| Vaccination hépatite B | Anticorps anti-HBs | Efficacité > 95 %. Incluse dans le calendrier vaccinal français (nourrissons + rattrapages) |
| PrEP VIH (prophylaxie pré-exposition) | Prise d’antirétroviraux (ténofovir + emtricitabine) avant l’exposition → bloque la réplication du VIH si contact | Efficacité > 99 % si prise correcte. Remboursée à 100 % en France. Indiquée pour les personnes à risque élevé d’exposition. Ne protège pas contre les autres IST → à combiner avec le préservatif |
| TPE VIH (traitement post-exposition) | Antirétroviraux pris dans les 48h suivant une exposition à risque (piqûre, rapport non protégé avec personne séropositive) | Efficacité élevée si pris dans les 24-48h. Disponible aux urgences et dans les CDAG/CeGIDD. Durée : 28 jours |
| Dépistage régulier | Détection précoce → traitement avant complications et avant transmission inconsciente | TROD VIH gratuits en pharmacie et CeGIDD. Autotest VIH disponible en pharmacie. Dépistage chlamydia/gonorrhée par PCR (urine ou prélèvement génital). En France : dépistage VIH recommandé au moins 1 fois dans la vie, régulièrement si rapports à risque |
5. En cas d’IST : traitement et notification des partenaires
Lorsqu’une IST est diagnostiquée, deux principes essentiels :
- Traitement immédiat : les IST bactériennes (chlamydia, gonorrhée, syphilis) se guérissent avec des antibiotiques adaptés. Les IST virales (VIH, herpès) ne se guérissent pas mais se contrôlent. Le HPV peut régresser seul et les lésions peuvent être traitées.
- Notification des partenaires : les partenaires sexuels récents doivent être informés pour se faire dépister et traiter. La notification par un tiers (eTPN — e-notification via une plateforme anonyme) permet d’informer ses partenaires sans se dévoiler. En France, cette démarche est recommandée mais non obligatoire (sauf pour les médecins en cas d’IST à déclaration obligatoire comme VIH, syphilis, gonorrhée depuis 2022).
Questions fréquentes
Non. Le VIH se transmet uniquement par les fluides corporels contenant une charge virale suffisante : sang, sperme, sécrétions vaginales/rectales, lait maternel. La salive contient bien du VIH mais en quantité insuffisante pour transmettre le virus — sauf en cas de blessures graves dans les deux bouches simultanément. La transmission par baiser, toilettes, transpiration, toux, éternuements, couverts partagés, poignées de main, piscines ou moustiques est impossible. Le VIH est un virus fragile qui ne survit que quelques heures à l’air libre. Les modes de transmission reconnus sont : rapports sexuels non protégés (anaux > vaginaux > oraux) ; partage de seringues ; transmission mère-enfant (grossesse, accouchement, allaitement) ; transfusion sanguine (risque devenu extrêmement rare dans les pays avec dépistage systématique des dons).
La syphilis a quasi-disparu en France dans les années 1990-2000 grâce aux mesures de prévention du VIH. Mais depuis 2010, elle connaît une recrudescence spectaculaire (+400 % entre 2013 et 2022 selon Santé Publique France). Facteurs expliqués : (1) relâchement de l’usage du préservatif, notamment chez les personnes sous PrEP (protection VIH mais pas IST) ; (2) augmentation des pratiques sexuelles multipartenaires via les applications de rencontre ; (3) développement du dépistage qui améliore le comptage. Les populations les plus touchées : hommes ayant des rapports avec des hommes (HSH), notamment ceux sous PrEP ; mais la syphilis touche aussi les femmes hétérosexuelles et les fœtus (syphilis congénitale → grave). Conséquence : le nombre de cas de syphilis congénitale augmente depuis 2015 en France. La syphilis se traite efficacement par pénicilline G — aucune résistance déclarée à ce jour.
La PrEP (prophylaxie pré-exposition) consiste à prendre un médicament antirétroviral (combinaison ténofovir + emtricitabine, Truvada) avant et après des rapports sexuels à risque, pour bloquer la réplication du VIH en cas de contact. Il existe deux schémas de prise : (1) En continu : 1 comprimé/jour quel que soit le comportement sexuel — recommandé pour les personnes ayant des rapports fréquents à risque. (2) À la demande (schéma « 2-1-1 ») : 2 comprimés 2 à 24h avant le rapport, 1 comprimé 24h et 48h après — pour les rapports sexuels plus occasionnels (validé uniquement chez les hommes). En France, la PrEP est prescrite par un médecin hospitalier ou généraliste habilité et remboursée à 100 % depuis 2017. Elle est indiquée pour les personnes à risque élevé d’exposition au VIH (partenaires multiples, usage de drogues injectables, profession à risque). Elle ne protège pas contre les autres IST → usage du préservatif complémentaire recommandé.
Le VIH se réplique dans les lymphocytes T CD4+ (T auxiliaires) et les détruit progressivement. Sans traitement : (1) lors de la primo-infection, le compte de CD4+ chute brutalement (< 400/mm³) puis remonte partiellement — le système immunitaire « contient » mais ne détruit pas l'infection ; (2) pendant la phase chronique (5-10 ans), les CD4+ déclinent lentement (~50 cellules/mm³/an) ; (3) quand le compte de CD4+ passe sous 200/mm³ (norme : 500-1500/mm³), l'immunité adaptative est sévèrement compromise → c'est le stade SIDA. Les infections opportunistes sont des infections dues à des microorganismes habituellement non dangereux pour les personnes immunocompétentes : pneumonie à Pneumocystis jirovecii, toxoplasmose cérébrale, cryptococcose, infection à cytomégalovirus rétinien. Le sarcome de Kaposi (cancer des cellules endothéliales lié à HHV-8) est un cancer définissant le SIDA. Avec les traitements ARV modernes, le SIDA est devenu exceptionnel dans les pays à ressources élevées.
En France, le dépistage du VIH est recommandé au moins une fois dans la vie pour toute personne entre 15 et 70 ans, et régulièrement (tous les 3-6 mois) pour les personnes à risque élevé. Il existe plusieurs modalités d’accès : (1) Test ELISA en laboratoire (sur prescription ou autoprescription) — remboursé 100 %. Résultat en 24-48h. (2) TROD (test rapide d’orientation diagnostique) : résultat en 30 minutes, disponibles en pharmacie, CeGIDD, associations. (3) Autotest VIH : en vente en pharmacie (~12-15€), résultat en 15 minutes, 100 % confidentiel. Tout résultat positif doit être confirmé par un test de confirmation (Western Blot) en laboratoire. Le dépistage précoce est crucial car : (1) pendant la primo-infection et la phase chronique asymptomatique, la personne peut transmettre le VIH sans le savoir ; (2) plus le traitement ARV est commencé tôt, meilleur est le pronostic immunitaire et plus faible le risque de transmission ; (3) une charge virale indétectable sous traitement = non transmissible (U=U).