Chapitre 9 — Mesurer l’état de santé et inégalités · Topic 2 : Inégalités et prévention · Leçon 2.2
Une politique de santé publique ne se réduit pas aux soins curatifs. La prévention agit en amont, sur les comportements et les environnements, à moindre coût. Depuis Leavell & Clark (années 1950, popularisée par l’OMS), on distingue trois niveaux — primaire, secondaire, tertiaire — selon le moment de l’histoire de la maladie où l’action se déploie.
🎯 Objectifs pédagogiques
À la fin de cette leçon, tu sauras :
- définir la prévention et la distinguer des soins curatifs ;
- distinguer prévention primaire, secondaire et tertiaire selon le moment de la maladie et l’indicateur épidémiologique visé ;
- opposer la classification alternative selon la population cible (universelle / orientée / ciblée) ;
- replacer l’hygiénisme (loi du 15 février 1902) et la promotion de la santé (Charte d’Ottawa, 1986) ;
- situer l’éducation thérapeutique du patient (ETP, OMS 1998) dans la prévention tertiaire.
🧭 Plan de la leçon
- Qu’est-ce que la prévention ?
- La classification de Leavell & Clark : primaire, secondaire, tertiaire
- Classification selon la population cible : universelle, orientée, ciblée
- De l’hygiénisme à la promotion de la santé
1. Qu’est-ce que la prévention ?
La prévention désigne l’ensemble des actions visant à éviter, réduire ou retarder la survenue de maladies, d’accidents ou de leurs complications. Elle intervient en amont des soins curatifs, sur les comportements (tabac, alcool, activité physique, alimentation) et sur les environnements (habitat, air, code de la route).
Le coût unitaire d’une action de prévention est inférieur à celui d’une prise en charge curative. Pourtant, en 2014, seuls 2 % de la dépense courante de santé française étaient consacrés à la prévention : le système de soins reste centré sur le curatif.
Difficulté majeure de la prévention : elle est délivrée sans demande de la population cible. Contrairement aux soins curatifs (réponse à une plainte), il faut anticiper le besoin, ce qui suppose acceptabilité sociale, information et adhésion.
2. La classification de Leavell & Clark : primaire, secondaire, tertiaire
Cette classification, la plus utilisée en santé publique, repose sur le moment de l’histoire de la maladie où l’action se déploie.
| Niveau | Moment | Indicateur ↓ | Exemples |
|---|---|---|---|
| Primaire | Avant la maladie, sur causes et facteurs de risque | Incidence | Vaccination, arrêt du tabac, alimentation équilibrée, sécurité routière |
| Secondaire | Phase asymptomatique (préclinique) | Prévalence (via durée) | Mammographie, DXA, dépistage néonatal phénylcétonurie |
| Tertiaire | Phase symptomatique après diagnostic | Complications, récidives, séquelles | Rééducation post-AVC, prévention escarres, dépistage complications diabète |
Prévention primaire
Elle agit avant l’apparition de la maladie, sur ses causes et facteurs de risque. Elle vise à empêcher la survenue de nouveaux cas et donc à réduire l’incidence dans la population.
- Vaccination : modalité emblématique (voir Chapitre 10), primaire au sens strict.
- Arrêt du tabac : prévention des maladies cardiovasculaires et pulmonaires.
- Alimentation équilibrée, activité physique, réduction de la consommation d’alcool.
- Sécurité routière : limitations de vitesse, alcoolémie, ceinture, radars.
Prévention secondaire
Elle s’applique à la phase asymptomatique (préclinique) : la maladie a débuté au niveau biologique mais aucun signe clinique n’apparaît encore. L’objectif est une prise en charge précoce pour : favoriser la guérison, limiter l’apparition des signes cliniques, retarder l’évolution. En raccourcissant la durée de la maladie, elle peut réduire la prévalence.
- Mammographie : dépistage du cancer du sein.
- DXA (densitométrie osseuse) : dépistage de l’ostéoporose.
- Enquête des partenaires sexuels d’un patient avec IST.
- Dépistage néonatal systématique de la phénylcétonurie (maladie rare du métabolisme : déficit de la phénylalanine hydroxylase pouvant induire retard mental sévère et épilepsie).
Prévention tertiaire
Elle cible la phase symptomatique, après le diagnostic. Elle vise à limiter : la progression, les récidives, les complications chroniques, les séquelles et le handicap. Elle est particulièrement pertinente pour les maladies chroniques.
- Rééducation et aspirine au long cours chez les personnes avec séquelles d’AVC.
- Prévention des escarres chez le patient grabataire (matelas dynamiques).
- Dépistage des complications liées au diabète : surveillance des pieds et de la glycémie, suivi néphrologique, cardiovasculaire, ophtalmologique.
Le dépistage est la modalité centrale de la prévention secondaire (détecter avant l’apparition des signes cliniques). Mais un dépistage réalisé après diagnostic pour détecter les complications d’une maladie déjà connue (rétinopathie diabétique par exemple) relève de la prévention tertiaire. Ne confonds pas « dépister une maladie » et « dépister ses complications ».
3. Classification selon la population cible : universelle, orientée, ciblée
Une seconde classification, complémentaire, considère la population visée par l’action de prévention.
| Type | Population visée | Exemple |
|---|---|---|
| Universelle | Ensemble de la population, quel que soit l’état de santé | Activité physique régulière, 5 fruits et légumes par jour, ne pas fumer |
| Orientée | Sujets à risque | CAARUD (« salle de shoot ») fournissant seringues stériles pour éviter VIH/VHB/VHC |
| Ciblée | Personnes déjà malades | Éducation thérapeutique (asthmatique apprenant à utiliser un inhalateur ; diabétique) |
Complément hors cours. En France, environ 50 % des asthmatiques ne savent pas utiliser correctement leur inhalateur, et près de 50 % des diabétiques suivent mal leur traitement. Ces chiffres justifient à eux seuls le développement de l’éducation thérapeutique du patient (ETP), qui relève de la prévention ciblée / tertiaire.
D’autres classifications existent : selon le niveau d’intervention (collectives vs individuelles), selon l’implication du sujet (prévention active vs passive).
4. De l’hygiénisme à la promotion de la santé
Pasteur et la théorie microbienne (fin XIXe)
Longtemps, les maladies ont été considérées comme une fatalité. La théorie microbienne de Louis Pasteur, en démontrant le rôle des microorganismes dans la putréfaction, la fermentation et la transmission des maladies, donne pour la première fois une base rationnelle à l’action préventive. Elle rend possible l’antisepsie (destruction des microorganismes sur les tissus vivants : bétadine) et l’asepsie (décontamination de l’espace et du matériel : stérilisation).
L’hygiénisme et la loi du 15 février 1902
L’hygiénisme est un courant du XXe siècle qui applique les principes de l’hygiène au niveau collectif. Les hygiénistes s’appuient sur le pouvoir politique, au nom d’une santé de la population vue comme source de prospérité. Il s’agit de modifier les conditions de vie mais aussi de moraliser les comportements (interdiction du crachat en pleine rue, jugé responsable de la tuberculose).
Première loi de protection de la santé publique en France. Elle introduit :
- des mesures sanitaires : lutte contre les maladies transmissibles, vaccination antivariolique obligatoire, salubrité de l’habitat, eau potable, évacuation des eaux usées ;
- des mesures éducationnelles : « conférence d’hygiène hebdomadaire » dans les écoles, pour diffuser les bonnes pratiques dans les familles via les enfants.
La promotion de la santé — Charte d’Ottawa (OMS, 1986)
L’OMS propose en 1986 une nouvelle façon de penser la santé publique : la promotion de la santé, définie comme le « processus qui confère aux populations les moyens d’assurer un plus grand contrôle sur leur santé, et améliorer celle-ci ». On redonne le pouvoir à la population sur sa santé. La Charte d’Ottawa décline 5 axes stratégiques :
- Établir une politique publique favorable à la santé : tous les secteurs sont concernés (éducation, urbanisme, agriculture, industrie), pas seulement le ministère de la Santé.
- Créer des environnements favorables (physiques et sociaux) : limitation de vitesse, ceinture, Nutri-Score.
- Renforcer l’action communautaire : participation des populations aux décisions (associations de patients).
- Acquérir des aptitudes individuelles : éducation à la santé, lutte contre les inégalités par la littératie en santé.
- Réorienter les services de santé : décloisonner curatif et préventif, adopter une vision globale.
L’éducation thérapeutique du patient (ETP, OMS 1998)
L’ETP cherche « à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique » (OMS, 1998). Elle vise la responsabilité du patient (acteur), sa collaboration avec les soignants (sortie de la verticalité descendante médecin/patient), l’acquisition de compétences d’autosoins et d’adaptation. Sa finalité est le maintien et l’amélioration de la qualité de vie : elle s’inscrit dans une logique de prévention tertiaire.
🧠 À retenir absolument
- Prévention : agir en amont des soins curatifs, à moindre coût. Seulement 2 % de la dépense courante en France en 2014.
- Primaire : avant la maladie, réduit l’incidence — vaccination, tabac, alimentation, sécurité routière.
- Secondaire : phase asymptomatique, réduit la prévalence — mammographie, DXA, dépistage néonatal phénylcétonurie.
- Tertiaire : phase symptomatique après diagnostic, limite complications et récidives — rééducation post-AVC, escarres, complications diabète.
- Classification par population : universelle (tous), orientée (à risque, CAARUD), ciblée (malades, ETP).
- Loi du 15 février 1902 : 1re loi de protection de la santé publique (hygiénisme, vaccination antivariolique).
- Charte d’Ottawa (OMS, 1986) : 5 axes de promotion de la santé.
- ETP (OMS, 1998) : prévention tertiaire, maladies chroniques, patient acteur.
❓ Questions fréquentes
Quelle est la différence entre prévention primaire et vaccination ?
La vaccination est un exemple de prévention primaire. Elle agit avant la maladie, en immunisant le sujet et en réduisant la transmission de l’agent infectieux. Toutes les préventions primaires ne sont pas des vaccinations (alimentation, tabac, sécurité routière en font aussi partie).
Le dépistage relève-t-il toujours de la prévention secondaire ?
Le plus souvent oui : dépister avant l’apparition des signes cliniques = secondaire. Mais dépister des complications d’une maladie déjà diagnostiquée (rétinopathie chez un diabétique) relève de la prévention tertiaire. Il faut regarder à quel moment de l’histoire de la maladie on agit.
Quelle est la différence entre prévention ciblée et prévention orientée ?
La prévention orientée concerne des sujets à risque encore non malades (CAARUD pour usagers de drogues). La prévention ciblée concerne des personnes déjà malades (ETP d’un asthmatique). C’est le statut « malade ou non » qui les sépare.
Pourquoi la Charte d’Ottawa parle-t-elle de « redonner le pouvoir » à la population ?
Parce que jusque-là, la santé publique descendait verticalement de l’État vers les individus. La promotion de la santé considère la population comme actrice : elle définit ses priorités, s’organise, participe aux décisions. Le rôle du système de soins est de fournir les moyens, pas de dicter les comportements.
L’éducation thérapeutique est-elle une prévention secondaire ou tertiaire ?
L’ETP concerne des personnes déjà malades (souvent chroniques) : elle relève donc principalement de la prévention tertiaire (limiter complications et améliorer la qualité de vie). Dans la classification par population, elle est ciblée.
🚀 Pour aller plus loin
La prévention se décline en outils concrets. Trois pistes pour poursuivre :
Contenu pédagogique original — Réussir SVT. L’équipe Réussir SVT.