Chapitre 14 — Éducation thérapeutique et interventions en santé · Topic 1 : Approche écologique et ETP · Leçon 1.1
La santé n’est pas affaire de biologie seule. Depuis les années 1970, les professionnels de santé publique ont élaboré des modèles écologiques pour concevoir des interventions qui agissent simultanément sur l’individu, son environnement social et les institutions. Cette leçon présente les trois modèles fondateurs et rappelle les orientations de la Charte d’Ottawa.
🎯 Objectifs pédagogiques
- Situer le rapport OMS 1978 comme fondement de l’approche holistique ;
- Citer les 5 orientations de la Charte d’Ottawa (1986) ;
- Décrire le modèle de Richard et al. (1996) — structure en oignon ;
- Expliquer le modèle de Saint-Pierre et Richard (2006) — continuum santé minimale/optimale ;
- Distinguer les 5 systèmes de Bronfenbrenner et la notion de chronosystème ;
- Définir l’approche « One Health » (OMS, 2022).
🧭 Plan de la leçon
- Le rapport OMS 1978 et l’approche holistique
- Rappel : Charte d’Ottawa (1986) et ses 5 orientations
- Modèle de Richard et al. (1996) — la structure en oignon
- Modèle de Saint-Pierre et Richard (2006)
- Modèle écologique de Bronfenbrenner
1. Le rapport OMS 1978 et l’approche holistique
En 1978, l’OMS publie le rapport d’Alma-Ata sur les soins de santé primaires. Il stipule que « la promotion et la protection de la santé des peuples sont la condition sine qua non d’un progrès économique et social soutenu ». Il distingue trois types de soins :
- Soins primaires — interventions avant l’apparition de la maladie (prévention) ;
- Soins secondaires — la maladie est présente, on évite qu’elle se complexifie ;
- Soins tertiaires — la maladie est installée avec ses complications, on améliore la qualité de vie.
Ce rapport adopte une approche holiste : l’état de santé est influencé par les conditions socio-économiques et la qualité de vie. Si on améliore l’environnement, on peut retarder, voire inhiber l’apparition de la maladie. Il insiste aussi sur le rôle actif de l’individu (« tout être humain a le droit et le devoir de participer à la planification des soins qui lui sont destinés ») et promeut une organisation interdisciplinaire des soins — à distinguer du modèle pluridisciplinaire cloisonné.
En pluridisciplinarité, plusieurs disciplines interviennent chacune de leur côté : les acteurs travaillent en parallèle, sans véritable coordination. En interdisciplinarité, les disciplines interagissent mutuellement : le parcours de soins est fléché autour du patient, les acteurs se concertent.
2. Rappel : Charte d’Ottawa (1986) et ses 5 orientations
La Charte d’Ottawa (OMS, 1986) adopte une perspective écosystémique de la promotion de la santé, avec l’objectif ambitieux d’une « santé pour tous d’ici 2000 et au-delà ». Elle repose sur cinq grandes orientations :
- Élaboration de politiques pour la santé — plans nationaux (diabète, Alzheimer, cancer…) ;
- Création d’environnements favorables — hospitalisation à domicile, réduction des durées de séjour ;
- Renforcement de l’action communautaire ;
- Acquisition d’aptitudes individuelles ;
- Réorientation des services de santé — eu. : infirmières en pratique avancée avec compétences élargies (prescription de radio).
L’objectif « santé pour tous d’ici 2000 » fixé par la Charte d’Ottawa n’est toujours pas atteint aujourd’hui. Parmi les explications retenues : manque de prévention, raréfaction du personnel soignant, explosion des polypathologies, discriminations dans les soins.
3. Modèle de Richard et al. (1996) — la structure en oignon
Richard et ses collègues (1996) décrivent un programme d’intervention en couches concentriques — une structure en « oignon » — qui agit simultanément sur plusieurs niveaux de déterminants :
- Personne — au centre : connaissances, attitudes, comportements individuels ;
- Environnement interpersonnel — famille, pairs, réseau social ;
- Organisation — structures de soins, école, entreprise ;
- Communauté / société — normes culturelles, politiques de santé, facteurs économiques.
Une intervention efficace agit sur plusieurs couches à la fois plutôt que sur l’individu seul.
4. Modèle de Saint-Pierre et Richard (2006)
Saint-Pierre et Richard (2006) complètent le modèle précédent en intégrant un axe temporel de la santé : du stade de santé minimale (vulnérabilité) au stade de santé optimale (équilibre).
La promotion de la santé intervient à tous les stades du continuum — depuis la santé optimale jusqu’à l’invalidité chronique — et pas seulement en prévention primaire. Les personnes vulnérables (personnes âgées, malades chroniques, enfants, personnes en situation de précarité, femmes enceintes, personnes handicapées) font l’objet d’une attention particulière dès la « santé minimale ».
5. Modèle écologique de Bronfenbrenner
Urie Bronfenbrenner, pédagogue et médecin russo-américain, propose en 1979 un modèle qui place l’individu au centre de systèmes emboîtés en interaction permanente.
- Ontosystème — la personne elle-même (au centre) ;
- Microsystème — intervenants et milieu thérapeutique immédiat ;
- Mésosystème — culture de l’unité de soins, interactions entre microsystèmes ;
- Exosystème — les institutions (ARS, CPAM, hôpital) ;
- Macrosystème
- Chronosystème — dimension temporelle : tous les systèmes évoluent dans le temps et interagissent en permanence.
En 2022, l’OMS propose une approche « One Health » : « optimiser la santé des personnes, des animaux et des écosystèmes, et trouver un équilibre entre ces dimensions » (OMS, 2023). La santé humaine ne peut se dissocier de la santé animale et de la santé des écosystèmes. Cette vision renoue avec l’approche holiste d’Alma-Ata, élargie au niveau planétaire.
🧠 À retenir absolument
- Rapport OMS 1978 (Alma-Ata) : soins primaires / secondaires / tertiaires ; approche holiste ; interdisciplinarité.
- Charte d’Ottawa (1986) : 5 orientations — politiques de santé, environnements favorables, action communautaire, aptitudes individuelles, réorientation des services.
- Modèle de Richard (1996) : structure en oignon — personne → interpersonnel → organisation → société.
- Saint-Pierre et Richard (2006) : continuum santé minimale → santé optimale ; intervenir à tous les stades.
- Bronfenbrenner : 5 systèmes (onto, micro, méso, exo, macro) + chronosystème (dimension temporelle).
- One Health (OMS 2022) : humains + animaux + écosystèmes = une seule santé.
❓ Questions fréquentes
Quelle est la différence entre l’ontosystème et le microsystème chez Bronfenbrenner ?
L’ontosystème désigne la personne elle-même : ses caractéristiques biologiques, psychologiques et comportementales. Le microsystème est le cadre immédiat dans lequel la personne agit — son équipe soignante, son environnement de soins au quotidien. L’ontosystème est donc l’individu au centre ; le microsystème est le premier « cercle » qui l’entoure.
À quoi sert le chronosystème de Bronfenbrenner ?
Le chronosystème rappelle que tous les systèmes évoluent dans le temps. Un programme de santé qui fonctionnait en 2000 peut être obsolète en 2025 parce que le macrosystème (politiques) ou l’exosystème (institutions) a changé. Il rend compte aussi des transitions de vie (naissance, divorce, retraite, maladie) qui déplacent la personne d’un microsystème à l’autre. C’est la dimension dynamique du modèle.
Quelle différence entre le modèle de Richard et la Charte d’Ottawa ?
La Charte d’Ottawa est un document politique qui énonce des orientations d’action pour promouvoir la santé à l’échelle mondiale. Le modèle de Richard est un outil conceptuel — un cadre pour organiser et analyser un programme d’intervention, en identifiant les niveaux auxquels il agit. La Charte fixe le cap ; le modèle de Richard aide à cartographier l’intervention.
Pourquoi ces modèles écologiques sont-ils importants pour un futur médecin ?
Parce que traiter un patient seul ne suffit pas si son environnement reste défavorable. Un diabétique dont le quartier ne propose que de la malbouffe, dont le logement est précaire et dont l’entourage est peu éduqué à la maladie rechute régulièrement, quelle que soit la qualité du traitement médical. Ces modèles rappellent que l’efficacité clinique est conditionnée par les niveaux méso, exo et macrosystémiques. Le médecin doit savoir diagnostiquer ces niveaux — pas seulement la glycémie.
Qu’est-ce que l’approche « One Health » change concrètement ?
« One Health » oblige à intégrer la santé animale et la santé des écosystèmes dans les politiques de santé humaine. La pandémie de Covid-19 (zoonose) en est l’illustration la plus récente. Concrètement, cela signifie que les épidémiologistes, vétérinaires, écologues et agronomes doivent travailler ensemble — c’est le niveau le plus large de l’interdisciplinarité.
🚀 Pour aller plus loin
Contenu pédagogique original — Réussir SVT. L’équipe Réussir SVT.