Formation IFSI · Module A — Sciences infirmières et raisonnement clinique
Pendant des décennies, la délégation de tâches médicales aux infirmiers était officieuse : tout le monde savait que l’infirmier de campagne réalisait des actes sortant de son décret de compétences, mais aucun texte ne le permettait légalement. La loi Hôpital-Patient-Santé-Territoire (HPST) de 2009 a changé la donne en créant les protocoles de coopération (art. L. 4011-1 à L. 4011-3 CSP). Depuis, les réformes successives ont multiplié les structures d’exercice coordonné — MSP, CPTS, ESP — afin de répondre à la crise des déserts médicaux et d’intégrer pleinement l’infirmier dans les soins primaires.
🎯 Objectifs pédagogiques
À la fin de cette leçon, vous saurez :
- Définir un protocole de coopération et en décrire les conditions de validité (art. L. 4011-1 CSP).
- Distinguer les principales structures d’exercice coordonné (MSP, CDS, ESP, CPTS) et leurs caractéristiques.
- Situer l’infirmier dans les équipes de soins primaires et dans les CPTS.
- Comprendre les enjeux des pratiques avancées infirmières (IPA) comme forme évoluée de coopération.
- Identifier les obligations déontologiques spécifiques à l’exercice coordonné.
🧭 Plan de la leçon
- Les protocoles de coopération : définition et cadre légal
- Les structures d’exercice coordonné en soins primaires
- L’infirmier en pratique avancée (IPA) : une coopération institutionnalisée
- Le rôle de l’infirmier dans les équipes de soins primaires et les CPTS
- Obligations déontologiques dans l’exercice coordonné
1. Les protocoles de coopération : définition et cadre légal
Un protocole de coopération est un document formalisé par lequel un professionnel de santé (délégant) transfère à un autre professionnel de santé (délégué) des activités ou des actes de soins qui relèvent normalement de son champ de compétences.
| Condition | Contenu |
|---|---|
| Base légale | Art. L. 4011-1 à L. 4011-3 CSP (loi HPST 2009, réformé par loi Ma Santé 2022 — 2019) |
| Initiative | Proposé par des professionnels de santé (délégant + délégué) exerçant dans la même structure ou territoire |
| Validation | Depuis 2019, les protocoles sont validés par la HAS (Haute Autorité de Santé) et sont nationalement déployables — plus besoin d’une autorisation ARS pour chaque site |
| Dérogation | Le protocole déroge aux règles d’exercice habituelles — le délégué réalise des actes qui ne relèvent pas ordinairement de son décret de compétences |
| Formation | Le délégué doit avoir reçu la formation prévue dans le protocole avant de le mettre en œuvre |
| Responsabilité | La responsabilité est partagée : le délégant reste responsable de la prescription initiale ; le délégué est responsable de la réalisation de l’acte délégué |
Suivi des patients diabétiques de type 2 stables (dosage HbA1c, adaptation posologique de l’insuline) ; dépistage et suivi de l’hypertension artérielle en soins primaires ; dépistage de la BPCO par spirométrie ; suivi des patients sous anticoagulants (INR, adaptation de dose de warfarine) ; suivi post-infarctus du myocarde stable. Ces protocoles permettent à l’infirmier de réaliser des actes traditionnellement médicaux, sous conditions de formation et de supervision.
2. Les structures d’exercice coordonné en soins primaires
| Structure | Définition | Caractéristiques | Rôle de l’infirmier |
|---|---|---|---|
| Maison de santé pluriprofessionnelle (MSP) | Structure regroupant des professionnels de santé libéraux de différentes disciplines, avec un projet de santé commun | Personnalité morale (société civile de moyens) ; locaux communs ou proches ; projet de santé signé ; financement via SISA (société interprofessionnelle de soins ambulatoires) | Membre à part entière ; participe au projet de santé ; coordinateur possible ; protocoles de coopération facilités |
| Centre de santé (CDS) | Structure salariée (associations, mutuelles, collectivités) offrant des soins ambulatoires | Personnel salarié ; secteur 1 obligatoire ; missions de santé publique ; peut être mono ou pluriprofessionnel | Infirmier salarié ; coordination avec médecins salariés ; protocoles internes |
| Équipe de soins primaires (ESP) | Ensemble de professionnels de santé constitué autour du médecin généraliste, incluant infirmiers, kinés, pharmaciens… | Organisation souple, sans personnalité morale obligatoire ; projet de santé commun ; peut évoluer vers une MSP | Membre fondateur naturel ; coordinateur de soins ; interface avec les spécialistes |
| Communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) | Regroupement à l’échelle d’un territoire de l’ensemble des professionnels de santé (ville + hôpital) | Échelle plus large (canton, arrondissement) ; contrat avec l’ARS et l’Assurance maladie ; missions définies (accès aux soins, soins non programmés, prévention, télésanté) | Participe aux missions de prévention ; soins non programmés ; coordination entre ville et hôpital |
3. L’infirmier en pratique avancée (IPA) : une coopération institutionnalisée
L’infirmier en pratique avancée (IPA) est la forme la plus aboutie de coopération interprofessionnelle. Créé par la loi de modernisation du système de santé de 2016 et décret en 2018, le statut d’IPA permet à un infirmier ayant suivi une formation universitaire de niveau master (bac+5) de prendre en charge de manière autonome le suivi de patients atteints de pathologies chroniques stabilisées.
Les mentions actuelles de la formation IPA sont : maladies chroniques stabilisées ; oncologie et hémato-oncologie ; psychiatrie et santé mentale ; urgences (depuis 2022) ; gériatrie (en cours de déploiement).
L’IPA ne prescrit pas de manière autonome (sauf exceptions très encadrées) : il agit dans le cadre d’un protocole d’organisation signé avec un médecin référent. Ce médecin délègue le suivi de patients stables à l’IPA, qui réalise consultations, renouvellements d’ordonnances et ajustements posologiques. L’IPA adresse le patient au médecin dès que la situation sort du cadre du protocole. C’est une co-responsabilité médicale-infirmière, pas une substitution.
4. Le rôle de l’infirmier dans les équipes de soins primaires et les CPTS
Dans toutes ces structures, l’infirmier occupe une position stratégique pour plusieurs raisons : il est souvent le professionnel de santé que le patient voit le plus fréquemment (visites à domicile, soins réguliers) ; il dispose d’une vision globale de la situation de vie du patient ; il est formé à la coordination et à la transmission d’informations.
Fonctions-clés de l’infirmier en exercice coordonné : coordination du parcours de soins (lien ville-hôpital, interface avec spécialistes) ; prévention et éducation thérapeutique ; dépistage (HTA, diabète, BPCO, dépression…) ; soins non programmés (réponse à la demande de soins urgents non vitaux) ; suivi des patients chroniques dans le cadre de protocoles ; télésanté (téléconsultation assistée, télésuivi).
La loi Ma Santé 2022 (2019) a renforcé ce rôle en créant le statut d’infirmier référent du patient (à ne pas confondre avec l’IPA) : tout patient peut désigner un infirmier référent — au même titre qu’un médecin traitant — pour coordonner ses soins infirmiers.
5. Obligations déontologiques dans l’exercice coordonné
L’exercice coordonné ne suspend pas les obligations déontologiques de l’infirmier — il les complexifie. Quelques points d’attention :
Secret professionnel partagé : dans une MSP ou une CPTS, plusieurs professionnels ont accès au dossier du patient. Ce partage est légal à condition que le patient en soit informé et que les professionnels concernés participent tous à sa prise en charge (art. L. 1110-4 CSP). Le secret ne peut pas être partagé avec un professionnel qui ne participe pas aux soins du patient concerné.
Indépendance professionnelle : l’infirmier qui exerce en MSP ou en CPTS n’est pas subordonné aux autres membres de l’équipe. Il conserve son indépendance de jugement clinique et son devoir de refuser un acte contraire à sa déontologie, même si une décision collective de l’équipe va en sens contraire.
Responsabilité dans les protocoles : l’infirmier qui met en œuvre un protocole de coopération est responsable de la qualité de sa réalisation. Il doit refuser de l’appliquer si la situation clinique du patient sort du cadre prévu par le protocole, et en avertir immédiatement le délégant.
Traçabilité : dans un exercice coordonné, la traçabilité des actes réalisés dans le cadre de protocoles est encore plus exigeante qu’en exercice solo — chaque acte délégué doit être documenté dans le dossier partagé du patient.
🧠 À retenir absolument
- Protocole de coopération (art. L. 4011-1 CSP) : transfert formalisé d’actes d’un professionnel (délégant) à un autre (délégué), validé par la HAS depuis 2019 et déployable nationalement.
- Les 4 structures d’exercice coordonné : MSP (libéraux, projet de santé, SISA) · CDS (salarié) · ESP (souple, autour du médecin généraliste) · CPTS (territoire, ville+hôpital, contrat ARS).
- IPA (infirmier en pratique avancée) = master + protocole d’organisation avec médecin ; suivi autonome de pathologies chroniques stabilisées dans 4–5 mentions.
- Depuis la loi Ma Santé 2022, tout patient peut désigner un infirmier référent pour coordonner ses soins.
- L’exercice coordonné ne lève pas les obligations déontologiques : secret partagé sous conditions, indépendance professionnelle maintenue, responsabilité dans l’exécution des protocoles.
❓ Questions fréquentes
Un infirmier libéral peut-il travailler seul et ne jamais rejoindre une structure coordonnée ?
Oui, l’adhésion à une MSP, une CPTS ou une ESP est facultative. Aucune obligation légale n’impose à un infirmier libéral de rejoindre une structure coordonnée. En pratique, cependant, la dynamique des soins primaires pousse de plus en plus les professionnels à s’organiser collectivement pour répondre à la demande de soins non programmés, aux missions de prévention et aux exigences des contrats avec l’Assurance maladie. Les CPTS, en particulier, sont en cours de déploiement sur tout le territoire et les ARS incitent fortement les professionnels libéraux à y adhérer. Ne pas y participer peut, à terme, signifier être exclu de certains financements complémentaires ou de certaines opportunités de coopération.
Quelle est la différence entre un protocole de coopération et un protocole de soins ?
Un protocole de soins (ou protocole clinique) est un document interne à un établissement ou à une équipe qui décrit la conduite à tenir dans une situation clinique donnée — par exemple, le protocole de prise en charge d’un arrêt cardiaque ou de préparation à une intervention chirurgicale. Il ne modifie pas les compétences légales de chaque professionnel. Un protocole de coopération (art. L. 4011-1 CSP) est un texte réglementaire validé par la HAS qui transfère légalement des actes d’un professionnel à un autre, en dérogeant à leurs décrets de compétences habituels. La distinction est essentielle : un infirmier qui réalise un acte hors de son décret de compétences sans protocole de coopération validé engage sa responsabilité pénale (exercice illégal de la médecine), même si un médecin lui a demandé de le faire.
Comment devenir infirmier en pratique avancée (IPA) ?
Le cursus IPA requiert d’être titulaire du diplôme d’État d’infirmier et d’avoir exercé au moins trois ans après l’obtention du diplôme. La formation est un master (M1+M2) en pratique avancée, dispensé dans des universités de santé habilitées. La durée est de 2 ans en formation initiale ou de 3 ans en alternance. À l’issue de la formation, l’IPA est inscrit sur une liste spécifique de l’Ordre des infirmiers. Il exerce ensuite dans le cadre d’un protocole d’organisation signé avec un ou plusieurs médecins référents, que ce soit en libéral, en salarié ou en mixte.
La CPTS peut-elle imposer des obligations à un infirmier libéral de son territoire ?
Non. Une CPTS est une association (loi 1901) à adhésion volontaire. Elle ne peut pas imposer d’obligations à un professionnel de santé qui n’en est pas membre, ni même à ses membres au-delà de ce que prévoient ses statuts et son contrat territorial de santé signé avec l’ARS et la CPAM. Cependant, les membres qui signent le contrat territorial s’engagent à participer aux missions définies (soins non programmés, prévention, télésanté). Le non-respect de ces engagements peut entraîner des sanctions contractuelles (remboursement des financements reçus) mais pas de sanctions ordinales ou pénales.
Le partage du secret professionnel dans une MSP nécessite-t-il le consentement explicite du patient ?
La loi (art. L. 1110-4 CSP) ne requiert pas un consentement explicite au partage des informations entre professionnels participant à la prise en charge d’un même patient — elle exige que le patient en soit informé et qu’il n’ait pas manifesté son opposition. En pratique, la plupart des MSP et CPTS informent les patients lors de leur première consultation de l’existence d’un dossier partagé et du partage d’informations entre les membres de l’équipe. Si un patient s’oppose à ce partage, son droit doit être respecté — mais cela complique considérablement sa prise en charge coordonnée, ce dont il doit être informé. Un consentement explicite est en revanche requis pour le partage d’informations avec des professionnels ne participant pas directement à la prise en charge (ex. médecin de médecine légale, assurance).
🚀 Pour aller plus loin
- Leçon 2-3 — Soins sans consentement, isolement et contention : cadre juridique
- Leçon 2-4 — Accompagnement de la fin de vie
- Leçon 3-1 — Fondements de l’éthique et courants philosophiques
Sources : Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 (HPST), art. L. 4011-1 à L. 4011-3 CSP · Loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 (Ma Santé 2022) · Décret n° 2018-629 du 18 juillet 2018 relatif à l’exercice infirmier en pratique avancée · Arrêté du 20 février 2026 relatif au diplôme d’État d’infirmier · HAS, Protocoles de coopération nationaux (base publique).
Contenu pédagogique original — Réussir SVT · reussir-svt.com · Module IFSI A.2