Formation IFSI · Module B — Sciences biologiques et médicales
La dénutrition est présente chez 30 à 50 % des patients hospitalisés, et multiplie par deux à quatre le risque de complications (infections, escarres, retard de cicatrisation, mortalité). Pourtant, elle est souvent méconnue et non traitée. Alimentation et prévention des plaies de pression sont deux enjeux intimement liés : un patient bien nourri cicatrise, résiste et mobilise.
🎯 Objectifs pédagogiques
- Évaluer l’état nutritionnel d’un patient avec les outils validés (MNA, NRS 2002).
- Identifier les facteurs de risque de dénutrition hospitalière.
- Décrire les stades des escarres selon la classification internationale.
- Appliquer les mesures de prévention des escarres (positionnement, surfaces, nutrition).
- Utiliser les échelles de risque (Norton, Braden) et interpréter les scores.
🧭 Plan de la leçon
- Évaluation de l’état nutritionnel
- Dénutrition hospitalière : facteurs de risque et conséquences
- Physiopathologie des escarres
- Classification et stadification
- Prévention : les 4 piliers
- Rôle infirmier et traçabilité
1. Évaluation de l’état nutritionnel
L’évaluation nutritionnelle est une priorité à l’admission et régulière pendant l’hospitalisation. Elle repose sur plusieurs outils complémentaires.
| Outil | Population cible | Score seuil | Éléments évalués |
|---|---|---|---|
| MNA® (Mini Nutritional Assessment) | Personnes âgées ≥65 ans | <17 : dénutrition ; 17–23,5 : risque | IMC, perte de poids, mobilité, maladie aiguë, neuropsychologique, alimentation |
| NRS 2002 (Nutritional Risk Screening) | Adultes hospitalisés | ≥3 : risque nutritionnel | IMC, perte de poids, alimentation, sévérité de la maladie |
| MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) | Tous adultes, soins primaires | ≥2 : risque élevé | IMC, perte de poids non intentionnelle, maladie aiguë |
Paramètres anthropométriques à mesurer :
- Poids actuel et poids habituel (perte de poids >5 % en 1 mois ou >10 % en 6 mois = signe d’alerte).
- Taille (réelle ou estimée par la hauteur talon-genou chez le patient alité).
- Indice de Masse Corporelle (IMC = poids/taille²) : dénutrition si <18,5 chez l’adulte jeune, <21 chez le sujet âgé.
- Tour de bras, périmètre du mollet (reflet de la masse musculaire).
Sarcopénie : perte de masse et de force musculaire liée à l’âge et/ou à la maladie. Elle précède souvent la dénutrition clinique visible et aggrave le risque de chute, d’escarre et de dépendance fonctionnelle. Elle est mesurée par le test de force de préhension (dynamomètre) et la vitesse de marche.
2. Dénutrition hospitalière : facteurs de risque et conséquences
La dénutrition hospitalière résulte d’une combinaison de facteurs :
- Diminution des apports : anorexie, dysphagie, jeûne pré-opératoire prolongé, difficultés à s’alimenter seul, menu non adapté.
- Augmentation des besoins : fièvre, infection, cancer, brûlures, chirurgie lourde, plaies chroniques.
- Malabsorption : pathologies digestives, diarrhée chronique, fistules.
Conséquences cliniques de la dénutrition :
- Déficit immunitaire → infections nosocomiales.
- Retard de cicatrisation → escarres, plaies chroniques.
- Atrophie musculaire → chutes, dépendance, déconditionnement.
- Dépression, apathie, confusion chez le sujet âgé.
- Allongement de la durée d’hospitalisation, coûts accrus.
La prise en charge passe par l’enrichissement des repas (poudre de protéines, crème fraîche, fromage), les compléments nutritionnels oraux (CNO), la nutrition entérale (sonde nasogastrique) voire parentérale en cas d’impossibilité digestive. L’infirmier joue un rôle crucial dans la surveillance des ingesta (fiche alimentaire) et la signalisation au médecin et à la diététicienne.
3. Physiopathologie des escarres
Une escarre est une lésion ischémique des tissus cutanés et sous-cutanés résultant d’une pression prolongée, surtout sur une proéminence osseuse. La pression comprime les capillaires (pression normale de perfusion = 32 mmHg) : une pression supérieure de plus de 2 heures entraîne une ischémie tissulaire, puis une nécrose.
Les facteurs aggravants :
- Cisaillement : glissement du patient dans le lit ou le fauteuil, qui crée une friction entre peau et support.
- Humidité : macération (incontinence, sudation) qui fragilise la peau.
- Nutrition insuffisante : la peau dénutrie résiste moins à la pression.
- Neuropathie : abolition de la douleur-signal d’alarme (diabète, SCI).
Une escarre sacrale peut se former en moins de 2 heures chez un patient en état de choc ou très dénutri. La prévention commence dès l’admission aux urgences, pas seulement en unité de soins de suite. Les talons sont la deuxième localisation la plus fréquente (après le sacrum), et les plus souvent négligés.
4. Classification et stadification des escarres
La classification internationale NPUAP/EPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel / European Pressure Ulcer Advisory Panel) distingue 4 catégories :
| Stade | Description | Aspect clinique |
|---|---|---|
| Stade I | Érythème non blanchissant | Rougeur persistante sur peau intacte après ablation de la pression ; peau non ouverte |
| Stade II | Perte partielle de l’épaisseur cutanée | Érosion ou phlyctène (ampoule) ; dermis exposé, lit de plaie rosé, humide |
| Stade III | Perte totale de l’épaisseur cutanée | Tissu adipeux sous-cutané visible, sans exposition d’os, de tendon ou de muscle ; possible nécrose |
| Stade IV | Perte tissulaire profonde | Os, tendon ou muscle exposés ; nécrose étendue ; risque vital possible |
Ne jamais « reclasser » une escarre à un stade inférieur lors de la cicatrisation. On dit qu’elle « s’améliore » ou « cicatrise », mais elle reste décrite au stade maximal atteint. La stadification n’est pas réversible dans la nomenclature internationale.
5. Prévention : les 4 piliers
Pilier 1 — Évaluation du risque :
Utiliser une échelle validée à l’admission et à chaque changement d’état clinique.
- Échelle de Norton : 5 critères (état général, état mental, activité, mobilité, incontinence). Score <14 = risque ; <10 = risque élevé.
- Échelle de Braden : 6 sous-échelles (perception sensitive, humidité, activité, mobilité, nutrition, friction/cisaillement). Score <18 = risque.
Pilier 2 — Mobilisation et repositionnement :
- Retournement toutes les 2–4 h selon le niveau de risque et la tolérance à la pression.
- Positions alternées : décubitus dorsal, latéral droit/gauche, semi-Fowler.
- Éviter le talonnage (surélever les talons avec un coussin sous les mollets).
- Positionnement en décubitus latéral strict à 30° (inclinaison, pas de pression sur le trochanter).
Pilier 3 — Supports et matelas :
- Matelas à air ou mousse haute résilience selon le niveau de risque (classification NPUAP/EPUAP).
- Coussins anti-escarres pour le fauteuil.
- Aucun support ne remplace le repositionnement actif.
Pilier 4 — Nutrition et hydratation :
- Apports protéiques suffisants (1,2–1,5 g/kg/j en prévention ; 1,5–2 g/kg/j en curatif).
- Hydratation correcte (1,5–2 L/j selon contexte clinique).
- Enrichissement des repas et compléments nutritionnels oraux si dénutrition confirmée.
6. Rôle infirmier et traçabilité
L’infirmier est le professionnel pivot de la prévention et du suivi des escarres. Ses responsabilités incluent :
- Calculer et tracer le score de risque à l’admission.
- Mettre en place et tracer le plan de positionnement.
- Surveiller et décrire précisément toute lésion cutanée (localisation, stade, taille, aspect, odeur, douleur).
- Réaliser et tracer les soins de plaie selon la prescription médicale.
- Surveiller les ingesta et alerter la diététicienne.
- Former le patient et l’aidant aux auto-inspections cutanées et aux changements de position.
🧠 À retenir absolument
- La dénutrition touche 30–50 % des patients hospitalisés et aggrave tous les risques.
- MNA® pour les personnes âgées, NRS 2002 pour l’adulte hospitalisé.
- L’escarre résulte d’une ischémie par pression supérieure à 32 mmHg pendant plus de 2 heures.
- 4 stades NPUAP/EPUAP : I = érythème non blanchissant, II = phlyctène/érosion, III = graisse visible, IV = os/tendon exposé.
- Piliers de prévention : évaluation du risque (Norton/Braden), mobilisation/repositionnement, supports adaptés, nutrition.
- Ne jamais masser une zone rougie ; retournement toutes les 2–4 h.
❓ Questions fréquentes
Quelle est la différence entre une escarre et une plaie de pression liée au dispositif médical ?
Une escarre classique survient sur une proéminence osseuse en contact avec une surface d’appui. Une plaie de pression liée au dispositif médical (sonde urinaire, masque à oxygène, attelle, sonde de Foley, collier cervical…) résulte de la pression d’un dispositif sur la peau ou les muqueuses. La classification NPUAP/EPUAP les distingue car leur prévention est différente (vérification des dispositifs, matelas d’interposition, rotation des masques).
Quand demander l’avis de la diététicienne ?
Dès qu’un score de dépistage nutritionnel (MNA <23,5, NRS ≥3) indique un risque, que les ingesta sont inférieurs à 50 % des besoins estimés depuis plus de 3 jours, ou qu’une perte de poids significative est constatée. La diététicienne établit le plan nutritionnel personnalisé et guide les enrichissements ou la nutrition artificielle.
Sources : NPUAP/EPUAP/PPPIA, International Clinical Practice Guideline for Pressure Injury Prevention and Treatment, 2019 · HAS, Prévention et traitement des escarres de l’adulte, 2012 · Société Francophone de Nutrition Clinique et Métabolisme (SFNCM), recommandations 2021 · Arrêté du 20 février 2026 DE infirmier.
Contenu pédagogique original — Réussir SVT · reussir-svt.com · Module IFSI B, Ch. 16